jueves, 16 de junio de 2011
BASES METODOLOGICAS DEL ENTRENAMIENTO LUMBO-ABDOMINAL
BASES METODOLOGICAS DEL ENTRENAMIENTO LUMBO-ABDOMINAL
Criterios Básicos para la Prescripción de los Ejercicios para la Musculatura Lumbar
Considerando el conjunto de músculos estabilizadores del raquis, la musculatura lumbar, representada esencialmente por multífido y erector espinal, juega un papel determinante. Se ha demostrado la relación entre debilidad lumbar y algias lumbares (Lisón y cols., 1998; Morini y Ciccarelli, 1998; Carpenter y Nelson, 1999 citados por López, 2004), por lo que el entrenamiento de la musculatura lumbar podría estar indicado para prevenir alteraciones raquídeas (Mannion y cols., 1997 citados por López, 2004).
La frecuencia de problemas a nivel dorso-lumbar, en muchas ocasiones, viene de la mano de una importante debilidad de la musculatura extensora del raquis lumbar, junto a la adopción de posturas higiénicamente inadecuadas, que generan tensión en las estructuras ligamentosas.
De sus características anatómicas hemos de considerar una serie de adaptaciones a nivel muscular que son importantes a la hora de analizar la adecuación o peligrosidad de los ejercicios. Un aspecto a tener en cuenta es la actividad tónico-postural de estos músculos, debido a su carácter antigravitatorio, en los que existe un predominio de fibras rojas (Tipo l), respondiendo bien ante estímulos poco intensos y de larga duración. A la hora de plantear ejercicios para su desarrollo debe respetarse su predominancia de fibras, exigiendo, por tanto, contracciones lentas, mantenidas estáticamente durante algunos segundos, y preferiblemente con cargas bajas, estímulos parecidos al papel que cubren en el organismo.
En relación al tipo de activación en el entrenamiento de la musculatura lumbar, algunos autores como Sarti y cols. (1999) o López (2004) recomiendan, en los ejercicios de extensión del tronco el mantenimiento de posturas isométricas, dada la mayor efectividad respecto a las fases dinámicas, disminuyendo así las fuerzas inerciales como factor de riesgo. En caso de realizar este ejercicio en un banco, es conveniente no exceder del 50% de flexión máxima desde la horizontal, ya que a partir de esa postura la tensión en los ligamentos se incrementa bruscamente debido a la aparición del fenómeno flexión-relajación, desembocando en aumentos en el estrés de cizalla anterior (López, 2004).
La hiperextensión lumbar es mas problemática si se realiza de forma balística, ya que se crea un momento de fuerza que supera el control muscular (Cotton, 1993; López, 2004) y conllevará hiperextensiones forzadas que aumentan los riesgos sobre las estructuras articulares, además de reducir la efectividad del trabajo muscular (López, 2004).
La alta velocidad en la ejecución del movimiento es inadecuada ya que es un factor de riesgo en las patologías raquídeas (Lisón y cols., 1996; López, 2004). Así Lisón y Sarti (1998) encontraron que la movilización del tronco a velocidad rápida en banco romano tiene un índice de peligrosidad del 60% frente al 42% cuando se realiza a velocidad lenta (López, 2004).
Con respecto al volumen mínimo de entrenamiento de la musculatura lumbar para sujetos con objetivos de salud, ciertos trabajos han venido a indicar que para lograr un correcto fortalecimiento lumbar es suficiente entrenar la musculatura una vez por semana, ya que se incrementan los niveles de fuerza, a la vez que se reduce la incidencia de dolor lumbar en la edad adulta (Carpenter y Nelson, 1999 citados por López, 2004).
Pese a todo debemos considerar que el volumen de entrenamiento requerido por los músculos lumbares para incrementar su nivel de fuerza es considerablemente bajo, a diferencia del resto de grupos musculares (Lisón y cols., 1998). No es necesaria una actividad que persiga una hipertrofia de los músculos lumbares, pues ésta no es imprescindible para la ganancia de fuerza ni tampoco para la prevención de lesiones a nivel lumbar. Por ello, se recomienda el fortalecimiento de la musculatura paravertebral lumbar (Pamblanco, 2000; Lisón y cols., 1998), junto al fortalecimiento de la musculatura abdominal (Lisón y Sarti, 1998), en una proporción que tienda a equilibrar las tendencias naturales tónico-fásicas.
Al igual que en el caso de la musculatura abdominal, un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación de ejercicios que desencadenan una activación electromiográfica moderada y generan bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales. (López, 2004)Criterios Básicos para la Prescripción de los Ejercicios para la Musculatura Abdominal
Tal y como expone el Dr. Vera en su magnífico trabajo de revisión (Vera et al, 2006) las sesiones de entrenamiento abdominal debería incluir varios ejercicios, ya que no existe una única tarea que cumpla dos criterios principales, es decir, producir un nivel de activación elevado en todos los músculos del abdomen y no ejercer un estrés importante en las estructuras raquídeas (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998; Knudson, 1999; Monfort, 1998).
Así pues podemos considerar como criterios de seguridad y efectividad de un ejercicio abdominal, aquellos ejercicios que reúnan los siguientes criterios (a partir de López, 2004; Heredia y cols, 2004):
- Ejercicios que supongan una activación mioeléctrica moderada-intensa en los músculos de la pared abdominal.
- Que impliquen la mayor inhibición posible de los flexores coxofemorales.
- Que supongan un nivel de compresión inferior a 3000 Newtons.
Vera (2000) matiza que dentro de los programas de ejercicio físico y salud hay que desarrollar la musculatura abdominal, dando mayor importancia al fortalecimiento de los músculos anchos del abdomen (oblicuos y transverso).
En lo referente a la progresión, estos mismos autores (Vera et al, 2006) recomiendan la utilización de ejercicios como el curl-up (crunch abdominal) y el decúbito lateral horizontal en las primeras fases del entrenamiento abdominal con fines saludables. Posteriormente recomiendan la inclusión de ejercicios realizados en superficies inestables (ver apartados siguientes de este documento). Otras propuestas (López, 2004; Heredía y cols., 2004) también siguen estos mismos criterios al respecto de la prescripción de ejercicios abdominales en programas de salud.
El entrenamiento de la musculatura abdominal deberá ocupar un lugar de la sesión (cuando no sea uno de los objetivos principales de la misma) que no influya negativamente en la ejecución de otras tareas donde sea necesario un buen control y estabilización de tronco. Por ello se recomienda no realizarlos al inicio de la sesión, ni como parte de la fase preparatoria para la misma (Sparto et al., 1997; Van Dieën, 1996; Vera y cols., 2006).
La adecuada educación y enseñanza en la ejecución de los ejercicios tendrán una importancia capital para lograr los objetivos y niveles adecuados de activación. Dicha activación podrá ser de tipo dinámico como estáticos (isométricos). El ejercicio estático reduce las fuerzas de compresión y cizalla en el raquis (Davis y Marras, 2000; Granata y Marras, 1995; Verra y cols., 2006), pero poseen la desventaja de su influencia sobre el incremento de la tensión arterial. Actualmente (Vera y cols., 2006) se recomienda el empleo de métodos estáticos y dinámicos en combinación para un adecuado acondicionamiento de la musculatura abdominal en personas sanas y la realización de ejercicios de estabilización del tronco en pacientes con inestabilidad raquídea (Elia et al., 1996; Kennedy, 1980; O´Sullivan et al., 1997; Richardson et al., 1992; Richardson y Toppenberg, 1990; Souza et al., 2001; Vezina y Hubley-Kozey, 2000 citados por Vera y cols., 2006).
La velocidad de ejecución en los ejercicios abdominales debe ser considerada desde la perspectiva anteriormente citada de influencia sobre los niveles de activación y repercusión sobre la tensión sobre la columna vertebral. En la revisión llevada a cabo por Vera y cols. (2006) no se detallan estudios al respecto de la influencia de la velocidad de ejecución sobre las fuerzas de compresión y cizalla en el raquis, aunque los estudios realizados en postura erecta, indican que el incremento de la velocidad de movilización del tronco tiene un impacto significativo sobre las cargas ejercidas en la columna y el riesgo de lesión (Davis y Marras, 2000; Granata y Marras, 1995 citados por Vera y cols., 2006). Estos mismos autores recomiendan, por todo ello, que los ejercicios dirigidos al entrenamiento abdominal para el mantenimiento o la mejora de la salud del raquis lumbar, utilicen métodos que combinen la realización de ejercicios estáticos y ejercicios dinámicos ejecutados a velocidad lenta o moderada. Por el contrario, si el objetivo es incrementar la velocidad de movilización del tronco para mejorar la ejecución deportiva (lanzamientos, fintas, golpeos, etc.), los ejercicios deberían ser realizados a gran velocidad, ya que los efectos del entrenamiento son específicos de la velocidad de ejecución utilizada (Kanehisa y Miyashita, 1983a, 1983b; Narici et al., 1989 citados por Vera y cols., 2006).
En lo referente a la frecuencia de entrenamiento de la musculatura abdominal, debería atender al proceso de supercompensación y garantizar la recuperación suficiente para asegurar las adaptaciones y evitar el sobreentrenamiento (Vera y cols, 2006). Estos mismos autores recomiendan frecuencias de dos o tres sesiones de entrenamiento a la semana para el desarrollo de la fuerza o de la resistencia muscular en individuos no entrenados previamente. En la literatura científica, la mayoría de los programas de entrenamiento abdominal utilizan frecuencias de tres sesiones semanales en días alternos (Bell y Laskin, 1985; Cresswell et al., 1994; Demont et al., 1999; Mens et al., 2000; Smidt et al., 1989; Thomas y Ridder, 1989; Vera-García, 2002; Vera y cols, 2006). Sin embargo, dos sesiones podrían ser suficientes para el acondicionamiento de la musculatura abdominal en personas no entrenadas (DeMichele et al., 1997; Vera-García, 2002).
La intensidad vendrá determinada por el nivel del esfuerzo exigido por los ejercicios. La variación en dicha intensidad en los ejercicios abdominales vendrá determinada, entre otros factores (como el tipo de ejercicio, la velocidad de ejecución, etc.), por:
- Cambios en la colocación segmentos corporales: referida al aumento/reducción del brazo de resistencia en relación eje de giro. Ello vendrá referido a la posición de las extremidades superiores-inferiores respecto al tronco (al alejarse-extenderse se incrementará la intensidad).
- Utilización resistencias: la utilización de material adicional como forma de incrementar la resistencia que tiene que vencer la musculatura implicada en el movimiento es otra forma de variar la intensidad. Se pueden utilizar tobilleras, gomas elásticas, pesas, incluso la resistencia de un compañero. Hemos de indicar, al respecto de la utilización de este tipo de variación de la intensidad, el realizarlas en ejercicios que no someta (ya de por si) un elevado nivel de estrés sobre las estructuras vertebrales. El añadir pesos a ejercicios como el sit-up o el sit-up con rotación puede suponer un riesgo elevado y poco justificable de provocar lesiones y degeneración a nivel estructuras raquídeas.
- Variación superficies de apoyo-estabilidad: la utilización de planos inclinados-declinados influirá también como forma de intensificación de los ejercicios abdominales. Especial atención merece el hecho de prestar atención a la utilización de planos inclinados en personas con problemas de hipertensión arterial (podría ser más adecuado no utilizarlos). Además, tal y como veremos en los apartados siguientes, el manejo de los requerimientos de estabilización también tendrá influencia en la intensidad de los ejercicios.
miércoles, 15 de junio de 2011
Desórdenes musculoesqueléticos y su relación con el ejercicio profesional en Odontología
1. Resumen técnico
Desórdenes musculo esqueléticos
Gaceta odontológica
El ejercicio de la Odontología como profesión que se realiza en unas condiciones ambientales de trabajo muy específicas, puede dar lugar a un deterioro paulatino de la salud del trabajador, producido por la reiterada exposición de agentes o situaciones nocivas, que suelen pasar desapercibidas durante mucho tiempo, hasta el momento en que tomamos conciencia de las mismas por la instauración de alguna patología de las tipificadas como laborales.
Dentro de ellas ocupa un lugar muy destacado los "desórdenes musculo esqueléticos" en donde incluimos a todas aquellas alteraciones que recaen sobre la columna vertebral y/o los miembros superiores o inferiores, con afectación fundamental de estructuras musculares o esqueléticas y que guardan una estrecha relación con la actividad profesional realizada, considerándose una patología típica de nuestra profesión.
Manuel López Nicolás. Profesor titular de Ergonomía. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia / José M.ª Lojo Rocamonde. Profesor de Patología Laboral del Odontólogo. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia. Murcia
Introducción
Aunque cada vez más se va imponiendo que el trabajo habitual del odontólogo se realice sentado, posición ampliamente recomendada por su comodidad y relajación al realizar un trabajo manual con un correcto control visual del mismo (1), sigue siendo muy frecuente que adoptemos posturas viciosas o inadecuadas haciendo que incluso la sedestación pueda ser el origen de la mayoría de las patologías posturales que hoy están presentes, como se refleja de una encuesta realizada a dentistas en activo (2) en donde se recoge que el 90 por ciento trabaja la mayoría del tiempo sentado y el 49,5 por ciento manifiesta haber tenido dolores de tipo musculoesquelético en los siete días previos a la encuesta.
Las áreas en las que más frecuentemente aparecen las molestias dolorosas (2) son: cuello (79,4 por ciento), hombros (58,3 por ciento), región dorsal (50,5 por ciento) y lumbar (59,8 por ciento), para otros autores los dolores lumbares son los más frecuentes, pero todos los trabajos coinciden en que las regiones más afectadas van a ser la cervical y lumbar, por la gran sobrecarga anatómica y fisiológica que sufre la columna vertebral al trabajar sentados con la espalda inclinada hacia delante. Estos desórdenes van a guardar una estrecha relación con variables como la antigüedad en la profesión, el número de horas trabajadas al día y a la semana, especialidad, etc.
Uno de los síntomas principales que van a llamar nuestra atención va a ser el dolor, que fundamentalmente recaerá a nivel de la espalda o miembros superiores. El dolor es una reacción de alarma corporal que indica un sufrimiento físico o psíquico y que debe hacernos pensar en la existencia de un proceso patológico. Hemos de tener presente que para algunos expertos (3) la mayoría de estos dolores de espalda van a tener una importante influencia psicológica, viéndose influenciados por el estrés, la angustia, tristeza o preocupaciones que agobian al individuo, por lo que junto a un adecuado control postural en el puesto de trabajo y los tratamientos médicos pertinentes, se deberá asociar un tratamiento psíquico que mejore globalmente el estado de salud del trabajador.
En la actualidad y desde la promulgación de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, contamos con el marco legislativo adecuado para adaptarnos a las directrices comunitarias para establecer las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo que eviten que nuestra actividad laboral desemboque en una enfermedad ocupacional.
En nuestro medio, nos encontramos con pocas bajas laborales por incapacidad temporal en relación con los desórdenes musculoesqueléticos. Pensamos que es debido fundamentalmente a que la mayoría de profesionales pertenece al régimen general de trabajadores autónomos, autolimitando la solicitud de la baja laboral, teniendo el profesional afectado que aceptar “en silencio” sus molestias. Pero de todas formas va a tener un impacto económico importante atribuido a perdidas de producción por absentismo del puesto de trabajo, modificaciones de horarios e incluso jubilación anticipada.
Resulta imprescindible, en base a la alta incidencia y prevalencia de estos desórdenes, establecer un correcto acondicionamiento del puesto de trabajo, tanto para el odontólogo como para el resto de profesionales de la odontología (higienistas, auxiliares, recepcionista, etc.) que se ajuste a las características antropométricas del individuo, evitando así los riesgos laborales derivados directamente de la postura adoptada durante el trabajo, ya sea para tareas en sedestación como en bipedestación.
Debido a la gran precisión que requiere el trabajo habitualmente realizado en odontología, es frecuente que estos profesionales adopten posturas forzadas durante la realización de los mismos. Estas posturas, también denominadas malas posturas, van a tener su origen en (4):
— Traumatismos.
— Enfermedades.
— Hábitos viciosos.
— Debilidad muscular.
— Actitud mental.
— Herencia.
— Vestimenta inadecuada.
Con una especial incidencia a nivel de la columna vertebral del trabajador, terminaran generando desórdenes musculoesqueléticos a este nivel, con alteraciones funcionales o lesiones corporales muy características que pueden localizarse a nivel cervical, dorsal o lumbar
Vamos a repasar sucintamente la anatomía de la columna vertebral, para poder entender claramente su funcionamiento y las alteraciones degenerativas que van a surgir en relación con ella.
Recuerdo anatómico
La columna vertebral definitiva del adulto está formada por un total de 32 a 35 huesos vertebrales, repartidos en siete vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras (soldadas en un hueso único, el sacro) y dos a cinco coxales (soldadas entre sí y formando el cóccix) (5) (Figura 1).
Las 24 primeras vértebras (cervicales, dorsales y lumbares), también denominadas presacras, se comportan como una unidad funcional caracterizada por la individualidad que existe entre ellas, encontrándose articuladas entre sí mediante un cojín cartilaginoso llamado disco intervertebral que distribuye las cargas y choques entre los cuerpos vertebrales, permitiendo la gran movilidad de la columna vertebral (Figura 2).
La columna vertebral se comporta como un anillo óseo que protege la médula espinal y los cordones nerviosos que circulan por los canales vertebrales desde la base del cráneo hasta la pelvis a modo de una columna biológica, capaz de compaginar una gran resistencia para soportar el peso del cuerpo (y pesos adicionales) y una gran flexibilidad para permitir los movimientos típicos de cabeza, cuello, región dorsal y lumbar. También tiene como función la de proteger los grandes vasos sanguíneos y los órganos que se encuentran en sus inmediaciones. Estas propiedades se van a deber, en parte, a su curvatura natural en forma de S, describiendo dos curvas de convexidad dorsal (llamadas cifosis) a nivel torácico y sacrococcígeo, y otras dos de convexidad inversa a nivel cervical y lumbar (llamadas lordosis).
El feto tiene una columna vertebral en completa cifosis siendo al nacimiento cuando se forma la lordosis cervical y posteriormente, con la incorporación de la marcha aparece la lordosis lumbar, adquiriendo así la típica forma de S (plano sagital) característica del ser humano y de la bipedestación. Esta curvatura vertebral se va a deber principalmente a los discos intervertebrales, pues los cuerpos vertebrales suelen ser bastante paralelos.
Los discos intervertebrales van a ser verdaderos amortiguadores interpuestos entre los cuerpos vertebrales. Se componen de un cartílago fibroso (anillo fibroso) en su periferia y una zona central vacuolada llamada núcleo pulposo, que se va a deslizar cuando se mueven las vértebras (Figura 3) .
Hay un total de 23 discos intervertebrales, ya que no existe entre C0 y C1 ni entre C1 y C2. A diferencia de los cuerpos vertebrales y músculos, los discos intervertebrales no disponen de vasos sanguíneos, nutriéndose a partir de la fina capa cartilaginosa que cubre los cuerpos vertebrales vecinos. Su metabolismo es muy reducido, nutriéndose durante el descanso y desprendiendo el líquido al someterse a presión. Por la mañana el contenido líquido es mayor y por eso somos más altos que por la noche. Las posturas incorrectas o sobrecargas van a deformar los discos intervertebrales y dificultar su nutrición.
Con la edad se van atrofiando y haciendo más delgados pues predomina la degeneración sobre la regeneración, lo que se traduce en una pérdida de movilidad y mayor riesgo de padecer enfermedades.
Destacamos la unidad funcional denominada segmento móvil (6) que se encuentra formada por el disco intervertebral, las dos articulaciones interapofisarias, los ligamentos y los músculos correspondientes. Cualquier alteración en uno de estos elementos, alterará el funcionamiento de los demás. Así, una sobrecarga ligamentosa o muscular por una mala postura, puede repercutir sobre todos los elementos del segmento móvil.
Las curvaturas normales de la columna vertebral hacen que las presiones sobre los discos se ejerzan por toda su superficie, pero cuando nos inclinamos hacia delante presionamos el extremo anterior del cuerpo vertebral, desplazando el núcleo pulposo hacia atrás facilitando su deterioro y posibles desgarros.
La movilidad de la columna vertebral no es igual en todo su recorrido. Así, a nivel cervical hay una gran movilidad (en sentido sagital y frontal), que disminuye a nivel dorsal (movimientos de rotación) y vuelve a ser más móvil a nivel lumbar (en sentido sagital y frontal). El resto de vértebras forman junto a los huesos de la pelvis una base ósea para el soporte del cuerpo y movimiento de las piernas.
Cada vértebra se mantiene en contacto con la adyacente a modo de una cadena multiarticulada por la inserción de músculos y ligamentos que proporcionan el tono adecuado tanto en reposo como en movimiento, proporcionando la consistencia y movilidad de la columna vertebral.
Para vencer la fuerza de la gravedad necesitamos disponer de una fuerte musculatura, que fundamentalmente va a estar formada por pequeños cordones musculares que unen vértebras contiguas y permiten los movimientos de rotación. Por encima de ellos se sitúan los largos músculos dorsales, más potentes a nivel cervical y lumbar, compensados con la musculatura abdominal para proporcionar estabilidad y aguante a la columna vertebral. Cuanto más robustos sean estos grupos musculares, mejor mantendremos la postura erecta y menos sufrirán los discos intervertebrales (7) (Figura 4).
Anatómicamente la columna vertebral podemos dividirla en dos partes, una anterior, formada por los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, que se mantienen en contacto por acción de las inserciones ligamentosas, y la parte posterior, que está formada por las láminas, pedículos y apófisis, que van a conformar el canal vertebral, encontrándose articuladas entre ellas por dos pequeñas articulaciones sinoviales. Así, la estabilidad de la columna se encuentra proporcionada por las articulaciones vertebro-discales y las sinoviales de la parte posterior, con el apoyo de los ligamentos y músculos que se caracterizan por su gran potencia (8).
De una manera muy sucinta hemos descrito los elementos más relevantes de la anatomía de la columna vertebral, destacando que cualquier alteración que supere la capacidad de adaptación de alguna de ellas va a tener una repercusión funcional en todo su conjunto. El ritmo de vida actual (sedentarismo, estrés, etc.) y la falta de control postural durante el trabajo van a dar lugar a que durante mucho tiempo mantengamos posturas reiteradas que favorecen la degeneración de los discos intervertebrales, músculos, ligamentos y cuerpos vertebrales que se manifestarán en cuadros patológicos cuya principal característica va a ser el dolor.
Cuando mantenemos una postura inadecuada se produce una sobrecarga a nivel de los elementos anatómicos descritos, que con el paso del tiempo y por una falta de acomodación de los mismos, van a dar lugar a la aparición de lesiones que fundamentalmente recaen en las articulaciones de la columna vertebral, apareciendo típicamente dolor y limitación de movimientos, entre otros síntomas.
La alteración articular que más frecuentemente aparece es la artrosis (9), también denominada espondilartrosis cuando se encuentra localizada a nivel de la columna vertebral, pudiendo afirmar que la realización de un trabajo excesivo o desarrollado de forma inadecuada, dará lugar en el tiempo a una articulación artrósica.
prevalencia asciende al 30 por cien to entre los 45 y 64 años de edad (10).
Este proceso degenerativo articular se puede localizar a nivel de las articulaciones discovertebrales (espondilosis) y/o articulaciones interapofisarias, lo que se traduce en una limitación de los movimientos. Entre los factores etiológicos implicados en su aparición destacamos los factores hereditarios, traumatismos repetidos, alteraciones metabólicas y endocrinas, la edad, factores profesionales, etc.(4), pero a nosotros la que más nos interesa es la relacionada con la postura forzada, derivada de los vicios posturales presentes en la mayoría de los odontoestomatólogos (11), que abordan el trabajo sin vigilar el cumplimiento de las reglas mínimas e imprescindibles de salud laboral postural.
Las primeras manifestaciones de la degeneración artrósica comienzan en el cartílago articular con un reblandecimiento del mismo, pérdida de elasticidad y aumento de contenido hídrico. El cartílago se fisura pudiendo desprenderse fragmentos al espacio articular que junto con las microfracturas del hueso subcondral dará lugar al colapso articular. El hueso subyacente reacciona esclerosándose, pudiendo dar lugar a concrescencias óseas (llamadas osteofitos) en las zonas periféricas libres de carga del cuerpo vertebral (4) (Figura 5).
Este síndrome artrósico aparece con más frecuencia en aquellas regiones de la columna vertebral que tienen más movilidad y que por tanto pueden verse sometidas más fácilmente a una presión excesiva que compromete la nutrición y reparación de la estructura funcional formada por las vértebras y discos intervertebrales (junto con los demás anexos mencionados), siendo la región cervical y lumbar las más afectadas.
Podemos diferenciar dos tipos de artrosis, la primaria y la secundaria. La primaria aparece sin ningún factor predisponente aparente y se supone que se debe a una destrucción del tejido por factores desconocidos. La artrosis secundaria se produce por una causa subyacente, que en nuestro caso se debe a una mala alineación articular por un aumento de la tensión aplicada superando la capacidad del tejido articular para enfrentarse a esa tensión (12).
La manifestación clínica más destacada va a ser el dolor, que aparece fundamentalmente en la zona articular afectada, empeorando durante el uso y se va intensificando a medida que se sigue forzando la articulación, calmando con el reposo. El dolor puede acompañarse de una limitación de movimientos secundarios al espasmo muscular crónico, contracturas en flexión por fibrosis capsular, cuerpos libres intraarticulares o presencia de grandes osteofitos (12), pudiendo llegar a producir una inmovilización total y brusca al adoptar una determinada postura.
La evolución natural de la artrosis es la cronicidad, teniendo un comienzo insidioso y a medida que pasa el tiempo se va incrementando el dolor y la limitación de movimientos, pudiendo llegar a ser invalidantes para determinadas posturas.
Al estudiar radiográficamente la columna vertebral, la artrosis se caracteriza por una disminución del espacio articular secundario a una disminución de la altura del cartílago articular. Aparece también un crecimiento óseo anormal en la meseta articular adyacente, con proliferaciones óseas marginales (osteofitos) y es frecuente que aparezcan cuerpos libres intraarticulares (9) (Figura 6).
No existe una correlación directa entre los datos obtenidos en la radiografía y los síntomas que presenta el paciente, pudiendo encontrarnos con lesiones radiográficas muy llamativas sin apenas síntomas clínicos y viceversa, lo que traduce la gran variabilidad individual frente al dolor en íntima relación con la capacidad de acomodación de las estructuras articulares.
Manifestaciones clínicas
1. Dolor cervical
Las cervicalgias o dolor cervical se van a percibir en el cuello y región occipital de la cabeza con frecuente irradiación al hombro y brazo. El dolor aumenta en determinadas posiciones pudiendo acompañarse de una limitación en los movimientos. Puede asociarse con dolores de cabeza por compresión del nervio occipital o de tipo tensional, producido por una postura incorrecta del cuello por acción de factores estresantes, pudiendo acompañarse, en estos casos, de náuseas, vómitos o visión borrosa, pero sin síndrome previo, como ocurre en la migraña (13).
La patología que con más frecuencia va a desencadenar los brotes dolorosos va a ser del tipo degenerativo (artrosis), produciendo frecuentes problemas mecánicos que si llega a comprimir las raíces nerviosas puede manifestarse simultáneamente con parestesias, pérdida de la sensibilidad, debilidad y disminución de los reflejos tendinosos profundos (8). No debemos olvidar otras posibles causas como la patología inflamatoria, infecciosa, neoplásica, etc., así como los factores psicosociales añadidos, que pueden modificar la intensidad y evolución del mismo.
En profesiones como la nuestra existe un mayor predominio de degeneración discal, motivado fundamentalmente por trabajar con la cabeza inclinada y espalda arqueada lo que produce una tirantez de los músculos posteriores del cuello (13). Mecánicamente se produce una compresión posterior de las carillas articulares y cuerpos vertebrales, con una tirantez de los músculos extensores (incluido el trapecio) y una debilidad de los flexores cervicales anteriores. La situación se ve fuertemente influida por la tensión que ejercen los brazos cuando no se colocan de forma adecuada, sobre todo al trabajar con ellos en extensión (separados del tronco) y elevados.
Después del dolor lumbar es la causa más frecuente de dolor a nivel de la columna vertebral. Las afecciones de los discos intervertebrales cervicales van a tener una repercusión diferente a las que aparecen cuando se producen a nivel lumbar.
El segmento que más frecuentemente se afecta es el C5-C6 y C6-C7 (6), que suele manifestarse por dolores musculares en la zona acompañado, a veces, de atrofias musculares en brazo y mano.
En nuestro medio el dolor cervical es de tipo mecánico, con aparición de predominio diurno, en relación con la función de la estructura afectada. Mejora con el reposo y aumenta con la actividad (a diferencia de otras etiologías). En la génesis del dolor debemos considerar dos factores, la compresión nerviosa producida por una estructura adyacente (hueso, cartílago, músculo tenso, etc.) y la tensión en las estructuras que contienen terminaciones nerviosas sensibles a la deformación, como ocurre en la distensión de los músculos, tendones y ligamentos, y que suele ser consecuencia de una deformación prolongada del alineamiento óseo.
Dentro de las cervicalgias podemos diferenciar los siguientes cuadros (14):
1.1. Cervicalgias
Entre sus causas más comunes destacamos en primer lugar los microtraumatismos producidos por posturas laborales inadecuadas que van a desencadenar un espasmo muscular o una irritación radicular.
Otras causas etiológicas, que escapan de las pretensiones de este trabajo, pueden ser también:
— Hiperostosis vertebral anquilosante.
— Tortícolis.
— Síndrome miofascial.
— Latigazo cervical.
— Síndrome cervicocefálico.
1.1.1. Cervicalgia mecánica aguda
Las características más peculiares de este dolor cervical son:
— Dolor de aparición brusca.
— Dolor y limitación en todos los movimientos de la columna cervical.
— Se acompaña de una importante contractura muscular
Se relaciona con situaciones de estrés y posturas forzadas mantenidas de forma prolongada.
Los músculos más afectados son el trapecio y suboccipitales, pudiendo extenderse el dolor a la región periescapular y hombros.
Cuando aparece de forma aislada suele durar de 1 a 2 semanas.
Se debe a un espasmo muscular, es decir, a la contracción involuntaria de un músculo como consecuencia de una estimulación nerviosa dolorosa. En ocasiones puede debutar como una tortícolis o contractura de los músculos del cuello que provoca una rotación de las vértebras cervicales con dolor muy intenso, soliendo acompañarse de una inclinación de la cabeza y espasmo protector o antiálgico (15).
1.1.2. Cervicalgia mecánica crónica
Se trata de un dolor cervical en íntima relación con la patología degenerativa presente. Puede acompañarse de imágenes radiológicas de patología estructural degenerativa. En casos con artrosis, la amplitud de los movimientos suelen estar discretamente limitados (11).
La artrosis se localiza fundamentalmente en el segmento C4-D1, estando presente en el 40 por ciento de la población con 50 años de edad (14).
Como ya hemos citado la correlación entre los hallazgos radiológicos de artrosis y la clínica no guarda una estrecha
relación.
Se localiza en la zona posterior del cuello pudiendo extenderse a los músculos trapecio y deltoides.
Aumenta de intensidad ante determinadas posturas.
En otras ocasiones el origen es musculoligamentoso sin ninguna relación con la artrosis. En estos casos es muy importante valorar los aspectos psicosociales y su relación con el ambiente de trabajo, ya que es un agente etiológico muy implicado.
1.2. Síndrome cérvico-cefálico
Se caracteriza por dolor cervical, preferentemente occipital y sintomatología subjetiva poco precisa. Suele acompañarse de sensación de inestabilidad, acúfenos, hipoacusia, cefaleas y frecuente astenia matutina.
Es más frecuente en mujeres con edades comprendidas entre los 35 y 45 años (14).
Parece ser que su etiología está en íntima relación con trastornos emocionales, pudiendo influir los conflictos psíquicos generados en el ambiente de trabajo.
Hay autores que lo atribuyen a una irritación por artrosis de las fibras simpáticas que rodean la arteria vertebral, generando una insuficiencia vertebrobasilar de origen artrósico, en cuyo caso puede asociarse con un cuadro de síncope en los movimientos del cuello, pero estos términos no están aceptados por completo (14).
1.3. Cervicobraquialgia
Se trata de un síndrome doloroso con dolor localizado en la región cervical y a lo largo de la extremidad superior. Se manifiesta como un dolor agudo, intenso y continuo, que puede asociarse de parestesias, entumecimiento y debilidad en miembro superior, y que se agudiza al movilizar el cuello.
Puede estar producido por gran cantidad de patologías, pero a nosotros nos interesa el cuadro de neuralgia cervicobraquial producida por un compromiso mecánico debido a espondilosis cervical, que comprime al plexo braquial o nervios espinales cervicales.
Tiene una prevalencia del 25 por ciento al 40 por ciento a partir de los 45 años (14), y su evolución es favorable con tratamiento conservador.
Hemos de incluir en este apartado las cefaleas de tensión. Se trata de cefaleas occipitales con irradiación en casco, que cursan con rigidez de nuca y dolores oculares.
Se afecta la charnela suboccipital (C0-C1), apareciendo una limitación en los movimientos de flexión.
Se trata de un dolor leve o moderado que no empeora con la actividad física.
Está íntimamente relacionado con malas posturas (flexión o rotación cervical mantenida) y factores emocionales.
2. Dolor dorsal
Las dorsalgias hacen referencia al dolor localizado a nivel de la columna vertebral dorsal. Son mucho menos frecuentes que el dolor cervical y lumbar, debido a la menor movilidad de esta región anatómica.
A diferencia de otras zonas, los músculos romboides y serrato mayor sólo poseen inervación motora, atenuándose los síntomas sensitivos que normalmente suelen estar asociados a los procesos de estiramiento o tensión muscular (13).
2.1. Dorsalgias mecánicas
Es el proceso más frecuente. El dolor está originado por una tensión muscular crónica, afectándose principalmente la porción media e inferior del músculo trapecio.
Se produce por el hábito postural de colocar los hombros hacia delante (trabajar con los brazos extendidos) y arquear la región dorsal.
Este tipo de dolor va a presentarse frecuentemente asociado al dolor cervical o lumbar.
3. Dolor lumbar
El dolor lumbar con o sin irradiación, es un síntoma muy frecuente, tanto que supone la segunda causa de consulta al médico (tras el resfriado común) (16).
En los países industrializados, la prevalencia e incidencia del dolor lumbar se encuentra en aumento, considerándose como una epidemia de la sociedad industrializada, pudiendo asegurar que en algún momento de nuestra vida sufriremos un episodio de lumbalgia.
La mayor incidencia va a recaer entre los 35 y 55 años, con una gran repercusión socioeconómica por los días de absentismo laboral que puede provocar.
El dolor puede tener su origen en:
— Alteraciones patológicas de las estructuras vertebrales y paravertebrales.
— Compresión o irritación de los nervios raquídeos.
— Dolor referido de origen visceral.
La etiología puede ser muy variada y a veces es muy difícil de encontrar. Nos centraremos en los cuadros clínicos que más frecuentemente aparecen y que guardan relación con vicios posturales, alteraciones de la estática y cuadros de debilidad
3.1. Dolor lumbar simple o lumbalgia inespecífica aguda
Supone el 90 por ciento de todas las lumbalgias. Su mayor incidencia es entre los 20 y 55 años (16).
Lo más frecuente es que se deba a una distensión lumbosacra, producida por una tensión aumentada sobre los músculos y ligamentos de la zona lumbar que a su vez va a producir una compresión sobre las estructuras óseas y articulares.
Aparece dolor localizado a nivel lumbosacro, pudiendo irradiarse a glúteos y muslos. Aumenta con los movimientos y determinadas posturas, mejorando con el reposo.
Este cuadro, también denominado esguince lumbosacro crónico (17), se encuentra íntimamente relacionado con las posturas inadecuadas durante el trabajo del odontólogo, principalmente por trabajar sentado de forma incorrecta, es decir, sin mantener la lordosis lumbar fisiológica. Se origina una sobrecarga articular lumbar con lesiones ligamentosas que desencadenan dolor a la tensión, aumento de la presión sobre el disco intervertebral (que sufre un abombamiento) y cápsulas articulares, pudiendo superarse la capacidad biológica de adaptación.
Estos cuadros agudos suelen remitir con reposo y tratamiento antiinflamatorio durante días o semanas. Si persiste la postura inadecuada, la compresión de los ligamentos, músculos y estructuras óseas dará lugar a la aparición precoz de fenómenos degenerativos con alteraciones irreversibles que originarán un cuadro de lumbalgias crónicas.
3.2. Lumbalgias crónicas
Existe una alteración de los cartílagos y partes óseas de las vértebras, que darán lugar a un dolor constante (también en reposo) de intensidad variable, según la postura.
Las lumbalgias se van a ver agravadas por la presencia de un desequilibrio muscular, tan frecuente en nuestra profesión (sedentarismo). Los músculos de la pared abdominal, paravertebrales, cuadrado lumbar y psoas-iliaco van a actuar de forma armónica para mantener el equilibrio extrínseco de la columna vertebral lumbar. La atrofia de los mismos (por la falta de ejercicio físico) acarrea una sobrecarga lumbar, predisponiendo o agravando la lumbalgia.
Como ya hemos comentado, los discos intervertebrales son muy susceptibles de sufrir trastornos, pues se nutren a partir del líquido circundante, y este depende de la presión que soportan. Al sentarnos de forma incorrecta, la presión a que se someten los discos puede ser 10 veces mayor que en reposo (18). Si se mantienen estas posturas los discos envejecen prematuramente pudiendo desgarrarse y herniarse.
La hernia discal se produce con mayor frecuencia entre la L5 y S1. Cuando comprime a un nervio radicular, origina el cuadro clínico conocido como síndrome radicular, caracterizado por dolor lumbar irradiado hacia el trayecto radicular, trastornos sensitivos (parestesias, hipoestesias, etc.) y alteraciones motoras (debilidad y atrofia), aunque estas últimas son menos importantes.
Cuando el prolapso discal se produce de forma brusca, aparece un cuadro doloroso agudo, también denominado lumbago, y que se caracteriza por producir una compresión intensa sobre la raíz de un nervio con una gran tensión muscular refleja que inmoviliza por completo el segmento vertebral afectado (18). Generalmente, al principio el disco intervertebral no se desplaza, lo que se abomba es el núcleo pulposo, que desplaza y presiona lateralmente al anillo fibroso.
Cuando esta herniación afecta a las raíces que forman el nervio ciático, se produce el cuadro clínico conocido como ciática, en donde aparece un dolor lumbar que desciende desde la cara posterior del muslo hasta los dedos de los pies.
Todos estos dolores tienen una base postural, por lo que una adecuada corrección de las posturas de trabajo puede evitar su aparición o facilitar la curación.
Con el paso del tiempo la columna vertebral va a sufrir un fenómeno de involución o degeneración fisiológica, que en nuestro ambiente laboral se va a ver agravado por la artrosis y fenómenos degenerativos propios de la sobrecarga postural. Esto facilita la aparición precoz de una inestabilidad de la columna vertebral con desgastes prematuros de discos intervertebrales y desplazamientos vertebrales.
En íntima relación con la inestabilidad vertebral tenemos los cuadros de lumbalgias denominados espondilolisis y espondilolistesis.
La espondilolisis es una solución de continuidad en el istmo vertebral, quedando la vértebra separada en un segmento anterior y otro posterior. Se puede producir entre otras causas por una sobrecarga postural mantenida. Aparece con más frecuencia en L4 y L5 . Puede permanecer asintomática y ser sólo un hallazgo radiológico, pero normalmente produce lumbalgias por sobrecarga muscular al estabilizar el segmento vertebral afectado.
Lo más frecuente es que la espondilolisis se acompañe de un desplazamiento progresivo de la vértebra, denominándose espondilolistesis, con inestabilidad de ese segmento vertebral.
Los procesos degenerativos van a dar lugar a que se formen puentes óseos en los bordes de los cuerpos vertebrales, reduciendo la movilidad y dando lugar a secciones anquilosadas que alternan con secciones degeneradas, pero todavía móviles, y que se ven sometidas a fuertes cargas, lo que favorece su rápido deterioro.
Factor psíquico
El dolor de espalda puede tener un origen psíquico, ya sea implicándose directamente en su génesis, o influyendo y marcando su evolución.
El actual ritmo de vida, y muy especialmente nuestro medio de trabajo, nos obliga a soportar unas tensiones ambientales dentro y fuera de nuestro círculo laboral, que con frecuencia desencadenan sentimientos de angustia, tristeza, conflictos familiares y laborales, etc., que pueden dar lugar a que adoptemos posturas inadecuadas, que van a estar en íntima relación con la aparición de cuadros dolorosos.
Aunque se desconoce la importancia que tiene el factor psíquico sobre el dolor de espalda, no debemos infravalorarlo, pues muchos de los dolores de espalda se suelen acompañar de cuadros de ansiedad, depresión, trastornos psicosomáticos, etc., pudiendo desencadenar el dolor, además de por una mala postura durante el trabajo, por conflictos con los compañeros de trabajo, ansiedad del paciente, problemas de horario, etc.
Es frecuente que al ver a una persona andando cabizbaja e inclinada hacia delante, utilicemos expresiones como “lleva un gran peso a su espalda” para referirnos a la preocupación o angustia de esa persona. Situación psíquica que va a ser responsable de que se adopte esa postura tan típica y tan perjudicial para la espalda. Soportar una situación de tensión emocional puede ser tan perjudicial para la espalda como el hecho de trabajar en mala postura.
Se ha observado un empeoramiento de los problemas musculoesqueléticos coincidiendo con conflictos psíquicos , así como una mejoría clínica en situaciones de estabilidad emocional, vacaciones, etc.
Las posturas adoptadas durante el trabajo en odontología (Odontólogo, Higienista, Auxiliar, etc.) han sido clásicamente dos, la de pie y la de sentado. La frecuencia con que cada una de ellas se ha utilizado, a ido modificándose con el transcurso del tiempo, pasando de un generalizado “trabajar de pie” a realizarlo en la actual posición de sentado. Es a partir de los años setenta y debido a los estudios realizados por la Universidad de Alabama (19) cuando se impone como postura más adecuada la de trabajar sentado.
En la actualidad se suelen alternar durante el trabajo, la postura de pie y la de sentado, aunque la mayoría de los autores recomiendan trabajar sentado y con el paciente colocado en posición de decúbito supino (20, 21).
La postura erecta ideal para mantener la adecuada orientación de la columna vertebral, con la mínima tensión, deformación y el mayor equilibrio y estabilidad, describe un eje longitudinal (eje de gravedad) (13) que marca el estándar de alineamiento de esta postura, y que pasaría por (Figura 8):
— Lóbulo de la oreja.
— Cuerpos de vértebras cervicales.
— Articulación del hombro.
— Cuerpos vertebrales lumbares.
— Trocánter mayor del fémur.
— Maleolo externo (ligeramente anterior).
Trabajar sentado
Siguiendo los estudios realizados por la Universidad de Alabama en los años setenta (22, 23), operador y ayudante deben trabajar sentados de forma correcta pues esta va a ser la posición que más ventajas proporciona al usuario. La forma de situarse cuando se trabaja sentado no es aleatoria, sino que debe ajustarse a un patrón muy concreto, para obtener los beneficios esperados desde el punto de vista de la salud laboral. Así, la posición de trabajo más aceptada es la ideada por el doctor Beach, denominada BHOP (Balanced Human Operating Position) (4), que permite realizar el trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación, manteniendo al individuo en equilibrio respecto a su eje vertical (columna vertebral) y eje horizontal (línea del suelo) (Figura 9).
Introducción
Aunque cada vez más se va imponiendo que el trabajo habitual del odontólogo se realice sentado, posición ampliamente recomendada por su comodidad y relajación al realizar un trabajo manual con un correcto control visual del mismo (1), sigue siendo muy frecuente que adoptemos posturas viciosas o inadecuadas haciendo que incluso la sedestación pueda ser el origen de la mayoría de las patologías posturales que hoy están presentes, como se refleja de una encuesta realizada a dentistas en activo (2) en donde se recoge que el 90 por ciento trabaja la mayoría del tiempo sentado y el 49,5 por ciento manifiesta haber tenido dolores de tipo musculoesquelético en los siete días previos a la encuesta.
Las áreas en las que más frecuentemente aparecen las molestias dolorosas (2) son: cuello (79,4 por ciento), hombros (58,3 por ciento), región dorsal (50,5 por ciento) y lumbar (59,8 por ciento), para otros autores los dolores lumbares son los más frecuentes, pero todos los trabajos coinciden en que las regiones más afectadas van a ser la cervical y lumbar, por la gran sobrecarga anatómica y fisiológica que sufre la columna vertebral al trabajar sentados con la espalda inclinada hacia delante. Estos desórdenes van a guardar una estrecha relación con variables como la antigüedad en la profesión, el número de horas trabajadas al día y a la semana, especialidad, etc.
Uno de los síntomas principales que van a llamar nuestra atención va a ser el dolor, que fundamentalmente recaerá a nivel de la espalda o miembros superiores. El dolor es una reacción de alarma corporal que indica un sufrimiento físico o psíquico y que debe hacernos pensar en la existencia de un proceso patológico. Hemos de tener presente que para algunos expertos (3) la mayoría de estos dolores de espalda van a tener una importante influencia psicológica, viéndose influenciados por el estrés, la angustia, tristeza o preocupaciones que agobian al individuo, por lo que junto a un adecuado control postural en el puesto de trabajo y los tratamientos médicos pertinentes, se deberá asociar un tratamiento psíquico que mejore globalmente el estado de salud del trabajador.
En la actualidad y desde la promulgación de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, contamos con el marco legislativo adecuado para adaptarnos a las directrices comunitarias para establecer las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo que eviten que nuestra actividad laboral desemboque en una enfermedad ocupacional.
En nuestro medio, nos encontramos con pocas bajas laborales por incapacidad temporal en relación con los desórdenes musculoesqueléticos. Pensamos que es debido fundamentalmente a que la mayoría de profesionales pertenece al régimen general de trabajadores autónomos, autolimitando la solicitud de la baja laboral, teniendo el profesional afectado que aceptar “en silencio” sus molestias. Pero de todas formas va a tener un impacto económico importante atribuido a perdidas de producción por absentismo del puesto de trabajo, modificaciones de horarios e incluso jubilación anticipada.
Resulta imprescindible, en base a la alta incidencia y prevalencia de estos desórdenes, establecer un correcto acondicionamiento del puesto de trabajo, tanto para el odontólogo como para el resto de profesionales de la odontología (higienistas, auxiliares, recepcionista, etc.) que se ajuste a las características antropométricas del individuo, evitando así los riesgos laborales derivados directamente de la postura adoptada durante el trabajo, ya sea para tareas en sedestación como en bipedestación.
Debido a la gran precisión que requiere el trabajo habitualmente realizado en odontología, es frecuente que estos profesionales adopten posturas forzadas durante la realización de los mismos. Estas posturas, también denominadas malas posturas, van a tener su origen en (4):
— Traumatismos.
— Enfermedades.
— Hábitos viciosos.
— Debilidad muscular.
— Actitud mental.
— Herencia.
— Vestimenta inadecuada.
Con una especial incidencia a nivel de la columna vertebral del trabajador, terminaran generando desórdenes musculoesqueléticos a este nivel, con alteraciones funcionales o lesiones corporales muy características que pueden localizarse a nivel cervical, dorsal o lumbar
Vamos a repasar sucintamente la anatomía de la columna vertebral, para poder entender claramente su funcionamiento y las alteraciones degenerativas que van a surgir en relación con ella.
Recuerdo anatómico
La columna vertebral definitiva del adulto está formada por un total de 32 a 35 huesos vertebrales, repartidos en siete vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras (soldadas en un hueso único, el sacro) y dos a cinco coxales (soldadas entre sí y formando el cóccix) (5) (Figura 1).
Las 24 primeras vértebras (cervicales, dorsales y lumbares), también denominadas presacras, se comportan como una unidad funcional caracterizada por la individualidad que existe entre ellas, encontrándose articuladas entre sí mediante un cojín cartilaginoso llamado disco intervertebral que distribuye las cargas y choques entre los cuerpos vertebrales, permitiendo la gran movilidad de la columna vertebral (Figura 2).
La columna vertebral se comporta como un anillo óseo que protege la médula espinal y los cordones nerviosos que circulan por los canales vertebrales desde la base del cráneo hasta la pelvis a modo de una columna biológica, capaz de compaginar una gran resistencia para soportar el peso del cuerpo (y pesos adicionales) y una gran flexibilidad para permitir los movimientos típicos de cabeza, cuello, región dorsal y lumbar. También tiene como función la de proteger los grandes vasos sanguíneos y los órganos que se encuentran en sus inmediaciones. Estas propiedades se van a deber, en parte, a su curvatura natural en forma de S, describiendo dos curvas de convexidad dorsal (llamadas cifosis) a nivel torácico y sacrococcígeo, y otras dos de convexidad inversa a nivel cervical y lumbar (llamadas lordosis).
El feto tiene una columna vertebral en completa cifosis siendo al nacimiento cuando se forma la lordosis cervical y posteriormente, con la incorporación de la marcha aparece la lordosis lumbar, adquiriendo así la típica forma de S (plano sagital) característica del ser humano y de la bipedestación. Esta curvatura vertebral se va a deber principalmente a los discos intervertebrales, pues los cuerpos vertebrales suelen ser bastante paralelos.
Los discos intervertebrales van a ser verdaderos amortiguadores interpuestos entre los cuerpos vertebrales. Se componen de un cartílago fibroso (anillo fibroso) en su periferia y una zona central vacuolada llamada núcleo pulposo, que se va a deslizar cuando se mueven las vértebras (Figura 3) .
Hay un total de 23 discos intervertebrales, ya que no existe entre C0 y C1 ni entre C1 y C2. A diferencia de los cuerpos vertebrales y músculos, los discos intervertebrales no disponen de vasos sanguíneos, nutriéndose a partir de la fina capa cartilaginosa que cubre los cuerpos vertebrales vecinos. Su metabolismo es muy reducido, nutriéndose durante el descanso y desprendiendo el líquido al someterse a presión. Por la mañana el contenido líquido es mayor y por eso somos más altos que por la noche. Las posturas incorrectas o sobrecargas van a deformar los discos intervertebrales y dificultar su nutrición.
Con la edad se van atrofiando y haciendo más delgados pues predomina la degeneración sobre la regeneración, lo que se traduce en una pérdida de movilidad y mayor riesgo de padecer enfermedades.
Destacamos la unidad funcional denominada segmento móvil (6) que se encuentra formada por el disco intervertebral, las dos articulaciones interapofisarias, los ligamentos y los músculos correspondientes. Cualquier alteración en uno de estos elementos, alterará el funcionamiento de los demás. Así, una sobrecarga ligamentosa o muscular por una mala postura, puede repercutir sobre todos los elementos del segmento móvil.
Las curvaturas normales de la columna vertebral hacen que las presiones sobre los discos se ejerzan por toda su superficie, pero cuando nos inclinamos hacia delante presionamos el extremo anterior del cuerpo vertebral, desplazando el núcleo pulposo hacia atrás facilitando su deterioro y posibles desgarros.
La movilidad de la columna vertebral no es igual en todo su recorrido. Así, a nivel cervical hay una gran movilidad (en sentido sagital y frontal), que disminuye a nivel dorsal (movimientos de rotación) y vuelve a ser más móvil a nivel lumbar (en sentido sagital y frontal). El resto de vértebras forman junto a los huesos de la pelvis una base ósea para el soporte del cuerpo y movimiento de las piernas.
Cada vértebra se mantiene en contacto con la adyacente a modo de una cadena multiarticulada por la inserción de músculos y ligamentos que proporcionan el tono adecuado tanto en reposo como en movimiento, proporcionando la consistencia y movilidad de la columna vertebral.
Para vencer la fuerza de la gravedad necesitamos disponer de una fuerte musculatura, que fundamentalmente va a estar formada por pequeños cordones musculares que unen vértebras contiguas y permiten los movimientos de rotación. Por encima de ellos se sitúan los largos músculos dorsales, más potentes a nivel cervical y lumbar, compensados con la musculatura abdominal para proporcionar estabilidad y aguante a la columna vertebral. Cuanto más robustos sean estos grupos musculares, mejor mantendremos la postura erecta y menos sufrirán los discos intervertebrales (7) (Figura 4).
Anatómicamente la columna vertebral podemos dividirla en dos partes, una anterior, formada por los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, que se mantienen en contacto por acción de las inserciones ligamentosas, y la parte posterior, que está formada por las láminas, pedículos y apófisis, que van a conformar el canal vertebral, encontrándose articuladas entre ellas por dos pequeñas articulaciones sinoviales. Así, la estabilidad de la columna se encuentra proporcionada por las articulaciones vertebro-discales y las sinoviales de la parte posterior, con el apoyo de los ligamentos y músculos que se caracterizan por su gran potencia (8).
De una manera muy sucinta hemos descrito los elementos más relevantes de la anatomía de la columna vertebral, destacando que cualquier alteración que supere la capacidad de adaptación de alguna de ellas va a tener una repercusión funcional en todo su conjunto. El ritmo de vida actual (sedentarismo, estrés, etc.) y la falta de control postural durante el trabajo van a dar lugar a que durante mucho tiempo mantengamos posturas reiteradas que favorecen la degeneración de los discos intervertebrales, músculos, ligamentos y cuerpos vertebrales que se manifestarán en cuadros patológicos cuya principal característica va a ser el dolor.
Cuando mantenemos una postura inadecuada se produce una sobrecarga a nivel de los elementos anatómicos descritos, que con el paso del tiempo y por una falta de acomodación de los mismos, van a dar lugar a la aparición de lesiones que fundamentalmente recaen en las articulaciones de la columna vertebral, apareciendo típicamente dolor y limitación de movimientos, entre otros síntomas.
La alteración articular que más frecuentemente aparece es la artrosis (9), también denominada espondilartrosis cuando se encuentra localizada a nivel de la columna vertebral, pudiendo afirmar que la realización de un trabajo excesivo o desarrollado de forma inadecuada, dará lugar en el tiempo a una articulación artrósica.
prevalencia asciende al 30 por cien to entre los 45 y 64 años de edad (10).
Este proceso degenerativo articular se puede localizar a nivel de las articulaciones discovertebrales (espondilosis) y/o articulaciones interapofisarias, lo que se traduce en una limitación de los movimientos. Entre los factores etiológicos implicados en su aparición destacamos los factores hereditarios, traumatismos repetidos, alteraciones metabólicas y endocrinas, la edad, factores profesionales, etc.(4), pero a nosotros la que más nos interesa es la relacionada con la postura forzada, derivada de los vicios posturales presentes en la mayoría de los odontoestomatólogos (11), que abordan el trabajo sin vigilar el cumplimiento de las reglas mínimas e imprescindibles de salud laboral postural.
Las primeras manifestaciones de la degeneración artrósica comienzan en el cartílago articular con un reblandecimiento del mismo, pérdida de elasticidad y aumento de contenido hídrico. El cartílago se fisura pudiendo desprenderse fragmentos al espacio articular que junto con las microfracturas del hueso subcondral dará lugar al colapso articular. El hueso subyacente reacciona esclerosándose, pudiendo dar lugar a concrescencias óseas (llamadas osteofitos) en las zonas periféricas libres de carga del cuerpo vertebral (4) (Figura 5).
Este síndrome artrósico aparece con más frecuencia en aquellas regiones de la columna vertebral que tienen más movilidad y que por tanto pueden verse sometidas más fácilmente a una presión excesiva que compromete la nutrición y reparación de la estructura funcional formada por las vértebras y discos intervertebrales (junto con los demás anexos mencionados), siendo la región cervical y lumbar las más afectadas.
Podemos diferenciar dos tipos de artrosis, la primaria y la secundaria. La primaria aparece sin ningún factor predisponente aparente y se supone que se debe a una destrucción del tejido por factores desconocidos. La artrosis secundaria se produce por una causa subyacente, que en nuestro caso se debe a una mala alineación articular por un aumento de la tensión aplicada superando la capacidad del tejido articular para enfrentarse a esa tensión (12).
La manifestación clínica más destacada va a ser el dolor, que aparece fundamentalmente en la zona articular afectada, empeorando durante el uso y se va intensificando a medida que se sigue forzando la articulación, calmando con el reposo. El dolor puede acompañarse de una limitación de movimientos secundarios al espasmo muscular crónico, contracturas en flexión por fibrosis capsular, cuerpos libres intraarticulares o presencia de grandes osteofitos (12), pudiendo llegar a producir una inmovilización total y brusca al adoptar una determinada postura.
La evolución natural de la artrosis es la cronicidad, teniendo un comienzo insidioso y a medida que pasa el tiempo se va incrementando el dolor y la limitación de movimientos, pudiendo llegar a ser invalidantes para determinadas posturas.
Al estudiar radiográficamente la columna vertebral, la artrosis se caracteriza por una disminución del espacio articular secundario a una disminución de la altura del cartílago articular. Aparece también un crecimiento óseo anormal en la meseta articular adyacente, con proliferaciones óseas marginales (osteofitos) y es frecuente que aparezcan cuerpos libres intraarticulares (9) (Figura 6).
No existe una correlación directa entre los datos obtenidos en la radiografía y los síntomas que presenta el paciente, pudiendo encontrarnos con lesiones radiográficas muy llamativas sin apenas síntomas clínicos y viceversa, lo que traduce la gran variabilidad individual frente al dolor en íntima relación con la capacidad de acomodación de las estructuras articulares.
Manifestaciones clínicas
1. Dolor cervical
Las cervicalgias o dolor cervical se van a percibir en el cuello y región occipital de la cabeza con frecuente irradiación al hombro y brazo. El dolor aumenta en determinadas posiciones pudiendo acompañarse de una limitación en los movimientos. Puede asociarse con dolores de cabeza por compresión del nervio occipital o de tipo tensional, producido por una postura incorrecta del cuello por acción de factores estresantes, pudiendo acompañarse, en estos casos, de náuseas, vómitos o visión borrosa, pero sin síndrome previo, como ocurre en la migraña (13).
La patología que con más frecuencia va a desencadenar los brotes dolorosos va a ser del tipo degenerativo (artrosis), produciendo frecuentes problemas mecánicos que si llega a comprimir las raíces nerviosas puede manifestarse simultáneamente con parestesias, pérdida de la sensibilidad, debilidad y disminución de los reflejos tendinosos profundos (8). No debemos olvidar otras posibles causas como la patología inflamatoria, infecciosa, neoplásica, etc., así como los factores psicosociales añadidos, que pueden modificar la intensidad y evolución del mismo.
En profesiones como la nuestra existe un mayor predominio de degeneración discal, motivado fundamentalmente por trabajar con la cabeza inclinada y espalda arqueada lo que produce una tirantez de los músculos posteriores del cuello (13). Mecánicamente se produce una compresión posterior de las carillas articulares y cuerpos vertebrales, con una tirantez de los músculos extensores (incluido el trapecio) y una debilidad de los flexores cervicales anteriores. La situación se ve fuertemente influida por la tensión que ejercen los brazos cuando no se colocan de forma adecuada, sobre todo al trabajar con ellos en extensión (separados del tronco) y elevados.
Después del dolor lumbar es la causa más frecuente de dolor a nivel de la columna vertebral. Las afecciones de los discos intervertebrales cervicales van a tener una repercusión diferente a las que aparecen cuando se producen a nivel lumbar.
El segmento que más frecuentemente se afecta es el C5-C6 y C6-C7 (6), que suele manifestarse por dolores musculares en la zona acompañado, a veces, de atrofias musculares en brazo y mano.
En nuestro medio el dolor cervical es de tipo mecánico, con aparición de predominio diurno, en relación con la función de la estructura afectada. Mejora con el reposo y aumenta con la actividad (a diferencia de otras etiologías). En la génesis del dolor debemos considerar dos factores, la compresión nerviosa producida por una estructura adyacente (hueso, cartílago, músculo tenso, etc.) y la tensión en las estructuras que contienen terminaciones nerviosas sensibles a la deformación, como ocurre en la distensión de los músculos, tendones y ligamentos, y que suele ser consecuencia de una deformación prolongada del alineamiento óseo.
Dentro de las cervicalgias podemos diferenciar los siguientes cuadros (14):
1.1. Cervicalgias
Entre sus causas más comunes destacamos en primer lugar los microtraumatismos producidos por posturas laborales inadecuadas que van a desencadenar un espasmo muscular o una irritación radicular.
Otras causas etiológicas, que escapan de las pretensiones de este trabajo, pueden ser también:
— Hiperostosis vertebral anquilosante.
— Tortícolis.
— Síndrome miofascial.
— Latigazo cervical.
— Síndrome cervicocefálico.
1.1.1. Cervicalgia mecánica aguda
Las características más peculiares de este dolor cervical son:
— Dolor de aparición brusca.
— Dolor y limitación en todos los movimientos de la columna cervical.
— Se acompaña de una importante contractura muscular
Se relaciona con situaciones de estrés y posturas forzadas mantenidas de forma prolongada.
Los músculos más afectados son el trapecio y suboccipitales, pudiendo extenderse el dolor a la región periescapular y hombros.
Cuando aparece de forma aislada suele durar de 1 a 2 semanas.
Se debe a un espasmo muscular, es decir, a la contracción involuntaria de un músculo como consecuencia de una estimulación nerviosa dolorosa. En ocasiones puede debutar como una tortícolis o contractura de los músculos del cuello que provoca una rotación de las vértebras cervicales con dolor muy intenso, soliendo acompañarse de una inclinación de la cabeza y espasmo protector o antiálgico (15).
1.1.2. Cervicalgia mecánica crónica
Se trata de un dolor cervical en íntima relación con la patología degenerativa presente. Puede acompañarse de imágenes radiológicas de patología estructural degenerativa. En casos con artrosis, la amplitud de los movimientos suelen estar discretamente limitados (11).
La artrosis se localiza fundamentalmente en el segmento C4-D1, estando presente en el 40 por ciento de la población con 50 años de edad (14).
Como ya hemos citado la correlación entre los hallazgos radiológicos de artrosis y la clínica no guarda una estrecha
relación.
Se localiza en la zona posterior del cuello pudiendo extenderse a los músculos trapecio y deltoides.
Aumenta de intensidad ante determinadas posturas.
En otras ocasiones el origen es musculoligamentoso sin ninguna relación con la artrosis. En estos casos es muy importante valorar los aspectos psicosociales y su relación con el ambiente de trabajo, ya que es un agente etiológico muy implicado.
1.2. Síndrome cérvico-cefálico
Se caracteriza por dolor cervical, preferentemente occipital y sintomatología subjetiva poco precisa. Suele acompañarse de sensación de inestabilidad, acúfenos, hipoacusia, cefaleas y frecuente astenia matutina.
Es más frecuente en mujeres con edades comprendidas entre los 35 y 45 años (14).
Parece ser que su etiología está en íntima relación con trastornos emocionales, pudiendo influir los conflictos psíquicos generados en el ambiente de trabajo.
Hay autores que lo atribuyen a una irritación por artrosis de las fibras simpáticas que rodean la arteria vertebral, generando una insuficiencia vertebrobasilar de origen artrósico, en cuyo caso puede asociarse con un cuadro de síncope en los movimientos del cuello, pero estos términos no están aceptados por completo (14).
1.3. Cervicobraquialgia
Se trata de un síndrome doloroso con dolor localizado en la región cervical y a lo largo de la extremidad superior. Se manifiesta como un dolor agudo, intenso y continuo, que puede asociarse de parestesias, entumecimiento y debilidad en miembro superior, y que se agudiza al movilizar el cuello.
Puede estar producido por gran cantidad de patologías, pero a nosotros nos interesa el cuadro de neuralgia cervicobraquial producida por un compromiso mecánico debido a espondilosis cervical, que comprime al plexo braquial o nervios espinales cervicales.
Tiene una prevalencia del 25 por ciento al 40 por ciento a partir de los 45 años (14), y su evolución es favorable con tratamiento conservador.
Hemos de incluir en este apartado las cefaleas de tensión. Se trata de cefaleas occipitales con irradiación en casco, que cursan con rigidez de nuca y dolores oculares.
Se afecta la charnela suboccipital (C0-C1), apareciendo una limitación en los movimientos de flexión.
Se trata de un dolor leve o moderado que no empeora con la actividad física.
Está íntimamente relacionado con malas posturas (flexión o rotación cervical mantenida) y factores emocionales.
2. Dolor dorsal
Las dorsalgias hacen referencia al dolor localizado a nivel de la columna vertebral dorsal. Son mucho menos frecuentes que el dolor cervical y lumbar, debido a la menor movilidad de esta región anatómica.
A diferencia de otras zonas, los músculos romboides y serrato mayor sólo poseen inervación motora, atenuándose los síntomas sensitivos que normalmente suelen estar asociados a los procesos de estiramiento o tensión muscular (13).
2.1. Dorsalgias mecánicas
Es el proceso más frecuente. El dolor está originado por una tensión muscular crónica, afectándose principalmente la porción media e inferior del músculo trapecio.
Se produce por el hábito postural de colocar los hombros hacia delante (trabajar con los brazos extendidos) y arquear la región dorsal.
Este tipo de dolor va a presentarse frecuentemente asociado al dolor cervical o lumbar.
3. Dolor lumbar
El dolor lumbar con o sin irradiación, es un síntoma muy frecuente, tanto que supone la segunda causa de consulta al médico (tras el resfriado común) (16).
En los países industrializados, la prevalencia e incidencia del dolor lumbar se encuentra en aumento, considerándose como una epidemia de la sociedad industrializada, pudiendo asegurar que en algún momento de nuestra vida sufriremos un episodio de lumbalgia.
La mayor incidencia va a recaer entre los 35 y 55 años, con una gran repercusión socioeconómica por los días de absentismo laboral que puede provocar.
El dolor puede tener su origen en:
— Alteraciones patológicas de las estructuras vertebrales y paravertebrales.
— Compresión o irritación de los nervios raquídeos.
— Dolor referido de origen visceral.
La etiología puede ser muy variada y a veces es muy difícil de encontrar. Nos centraremos en los cuadros clínicos que más frecuentemente aparecen y que guardan relación con vicios posturales, alteraciones de la estática y cuadros de debilidad
3.1. Dolor lumbar simple o lumbalgia inespecífica aguda
Supone el 90 por ciento de todas las lumbalgias. Su mayor incidencia es entre los 20 y 55 años (16).
Lo más frecuente es que se deba a una distensión lumbosacra, producida por una tensión aumentada sobre los músculos y ligamentos de la zona lumbar que a su vez va a producir una compresión sobre las estructuras óseas y articulares.
Aparece dolor localizado a nivel lumbosacro, pudiendo irradiarse a glúteos y muslos. Aumenta con los movimientos y determinadas posturas, mejorando con el reposo.
Este cuadro, también denominado esguince lumbosacro crónico (17), se encuentra íntimamente relacionado con las posturas inadecuadas durante el trabajo del odontólogo, principalmente por trabajar sentado de forma incorrecta, es decir, sin mantener la lordosis lumbar fisiológica. Se origina una sobrecarga articular lumbar con lesiones ligamentosas que desencadenan dolor a la tensión, aumento de la presión sobre el disco intervertebral (que sufre un abombamiento) y cápsulas articulares, pudiendo superarse la capacidad biológica de adaptación.
Estos cuadros agudos suelen remitir con reposo y tratamiento antiinflamatorio durante días o semanas. Si persiste la postura inadecuada, la compresión de los ligamentos, músculos y estructuras óseas dará lugar a la aparición precoz de fenómenos degenerativos con alteraciones irreversibles que originarán un cuadro de lumbalgias crónicas.
3.2. Lumbalgias crónicas
Existe una alteración de los cartílagos y partes óseas de las vértebras, que darán lugar a un dolor constante (también en reposo) de intensidad variable, según la postura.
Las lumbalgias se van a ver agravadas por la presencia de un desequilibrio muscular, tan frecuente en nuestra profesión (sedentarismo). Los músculos de la pared abdominal, paravertebrales, cuadrado lumbar y psoas-iliaco van a actuar de forma armónica para mantener el equilibrio extrínseco de la columna vertebral lumbar. La atrofia de los mismos (por la falta de ejercicio físico) acarrea una sobrecarga lumbar, predisponiendo o agravando la lumbalgia.
Como ya hemos comentado, los discos intervertebrales son muy susceptibles de sufrir trastornos, pues se nutren a partir del líquido circundante, y este depende de la presión que soportan. Al sentarnos de forma incorrecta, la presión a que se someten los discos puede ser 10 veces mayor que en reposo (18). Si se mantienen estas posturas los discos envejecen prematuramente pudiendo desgarrarse y herniarse.
La hernia discal se produce con mayor frecuencia entre la L5 y S1. Cuando comprime a un nervio radicular, origina el cuadro clínico conocido como síndrome radicular, caracterizado por dolor lumbar irradiado hacia el trayecto radicular, trastornos sensitivos (parestesias, hipoestesias, etc.) y alteraciones motoras (debilidad y atrofia), aunque estas últimas son menos importantes.
Cuando el prolapso discal se produce de forma brusca, aparece un cuadro doloroso agudo, también denominado lumbago, y que se caracteriza por producir una compresión intensa sobre la raíz de un nervio con una gran tensión muscular refleja que inmoviliza por completo el segmento vertebral afectado (18). Generalmente, al principio el disco intervertebral no se desplaza, lo que se abomba es el núcleo pulposo, que desplaza y presiona lateralmente al anillo fibroso.
Cuando esta herniación afecta a las raíces que forman el nervio ciático, se produce el cuadro clínico conocido como ciática, en donde aparece un dolor lumbar que desciende desde la cara posterior del muslo hasta los dedos de los pies.
Todos estos dolores tienen una base postural, por lo que una adecuada corrección de las posturas de trabajo puede evitar su aparición o facilitar la curación.
Con el paso del tiempo la columna vertebral va a sufrir un fenómeno de involución o degeneración fisiológica, que en nuestro ambiente laboral se va a ver agravado por la artrosis y fenómenos degenerativos propios de la sobrecarga postural. Esto facilita la aparición precoz de una inestabilidad de la columna vertebral con desgastes prematuros de discos intervertebrales y desplazamientos vertebrales.
En íntima relación con la inestabilidad vertebral tenemos los cuadros de lumbalgias denominados espondilolisis y espondilolistesis.
La espondilolisis es una solución de continuidad en el istmo vertebral, quedando la vértebra separada en un segmento anterior y otro posterior. Se puede producir entre otras causas por una sobrecarga postural mantenida. Aparece con más frecuencia en L4 y L5 . Puede permanecer asintomática y ser sólo un hallazgo radiológico, pero normalmente produce lumbalgias por sobrecarga muscular al estabilizar el segmento vertebral afectado.
Lo más frecuente es que la espondilolisis se acompañe de un desplazamiento progresivo de la vértebra, denominándose espondilolistesis, con inestabilidad de ese segmento vertebral.
Los procesos degenerativos van a dar lugar a que se formen puentes óseos en los bordes de los cuerpos vertebrales, reduciendo la movilidad y dando lugar a secciones anquilosadas que alternan con secciones degeneradas, pero todavía móviles, y que se ven sometidas a fuertes cargas, lo que favorece su rápido deterioro.
Factor psíquico
El dolor de espalda puede tener un origen psíquico, ya sea implicándose directamente en su génesis, o influyendo y marcando su evolución.
El actual ritmo de vida, y muy especialmente nuestro medio de trabajo, nos obliga a soportar unas tensiones ambientales dentro y fuera de nuestro círculo laboral, que con frecuencia desencadenan sentimientos de angustia, tristeza, conflictos familiares y laborales, etc., que pueden dar lugar a que adoptemos posturas inadecuadas, que van a estar en íntima relación con la aparición de cuadros dolorosos.
Aunque se desconoce la importancia que tiene el factor psíquico sobre el dolor de espalda, no debemos infravalorarlo, pues muchos de los dolores de espalda se suelen acompañar de cuadros de ansiedad, depresión, trastornos psicosomáticos, etc., pudiendo desencadenar el dolor, además de por una mala postura durante el trabajo, por conflictos con los compañeros de trabajo, ansiedad del paciente, problemas de horario, etc.
Es frecuente que al ver a una persona andando cabizbaja e inclinada hacia delante, utilicemos expresiones como “lleva un gran peso a su espalda” para referirnos a la preocupación o angustia de esa persona. Situación psíquica que va a ser responsable de que se adopte esa postura tan típica y tan perjudicial para la espalda. Soportar una situación de tensión emocional puede ser tan perjudicial para la espalda como el hecho de trabajar en mala postura.
Se ha observado un empeoramiento de los problemas musculoesqueléticos coincidiendo con conflictos psíquicos , así como una mejoría clínica en situaciones de estabilidad emocional, vacaciones, etc.
Las posturas adoptadas durante el trabajo en odontología (Odontólogo, Higienista, Auxiliar, etc.) han sido clásicamente dos, la de pie y la de sentado. La frecuencia con que cada una de ellas se ha utilizado, a ido modificándose con el transcurso del tiempo, pasando de un generalizado “trabajar de pie” a realizarlo en la actual posición de sentado. Es a partir de los años setenta y debido a los estudios realizados por la Universidad de Alabama (19) cuando se impone como postura más adecuada la de trabajar sentado.
En la actualidad se suelen alternar durante el trabajo, la postura de pie y la de sentado, aunque la mayoría de los autores recomiendan trabajar sentado y con el paciente colocado en posición de decúbito supino (20, 21).
La postura erecta ideal para mantener la adecuada orientación de la columna vertebral, con la mínima tensión, deformación y el mayor equilibrio y estabilidad, describe un eje longitudinal (eje de gravedad) (13) que marca el estándar de alineamiento de esta postura, y que pasaría por (Figura 8):
— Lóbulo de la oreja.
— Cuerpos de vértebras cervicales.
— Articulación del hombro.
— Cuerpos vertebrales lumbares.
— Trocánter mayor del fémur.
— Maleolo externo (ligeramente anterior).
Trabajar sentado
Siguiendo los estudios realizados por la Universidad de Alabama en los años setenta (22, 23), operador y ayudante deben trabajar sentados de forma correcta pues esta va a ser la posición que más ventajas proporciona al usuario. La forma de situarse cuando se trabaja sentado no es aleatoria, sino que debe ajustarse a un patrón muy concreto, para obtener los beneficios esperados desde el punto de vista de la salud laboral. Así, la posición de trabajo más aceptada es la ideada por el doctor Beach, denominada BHOP (Balanced Human Operating Position) (4), que permite realizar el trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación, manteniendo al individuo en equilibrio respecto a su eje vertical (columna vertebral) y eje horizontal (línea del suelo) (Figura 9).
La postura correcta para estar sentado debe incluir:
— Cabeza en ligera flexión.
— Hombros paralelos al suelo.
— Espalda recta.
— Brazos pegados al cuerpo.
— Manos a la altura de la línea media sagital del esternón.
— Muslos paralelos al plano del suelo.
— Piernas abiertas.
— Pies apoyados en el suelo.
Al sentarnos la flexión de las rodillas y la altura respecto al suelo tiene que permitir que muslos y piernas formen un ángulo de 90°, encontrándose los muslos paralelos al suelo manteniendo los pies apoyados en el suelo y separados, y formando un ángulo de 90º con las piernas. La columna vertebral se encuentra formando un ángulo respecto al fémur de 90º-100º.
La posición de sentado descrita, va a ser una posición ideal que nos permite mantener la espalda recta con la columna vertebral alineada en situación de reposo, conservando sus curvaturas fisiológicas (lordosis cervical y lumbar). Esta posición si se mantiene durante el trabajo de forma correcta nos proporciona, entre otras ventajas(24):
— Menor consumo de energía.
— Menor sobrecarga circulatoria.
— Menor carga sobre las articulaciones y miembros inferiores.
— Mantenimiento de la lordosis lumbar fisiológica, que si es adecuada, evita el aumento de la presión intradiscal a nivel lumbar.
Cualquier cambio en esta posición ideal va a introducir giros y torsiones en cuello y espalda que alterarían el adecuado equilibrio musculoesquelético que se pretende conseguir con esta posición, dando lugar a que la postura de sentado pueda ser muy perjudicial para la salud de nuestra columna (25, 26). En nuestra experiencia, el hecho de trabajar sentado en un taburete convencional no ha disminuido los desórdenes musculoesqueléticos, pues no se adopta la postura ideal, lo que ocasiona una gran sobrecarga anatómica y fisiológica del raquís que desencadena la patología laboral descrita.
Autores como Mandal y Jouvencel (27) citan cómo al estar sentados sobre una silla o taburete convencional, es muy fácil que se produzca un aplanamiento de la curvatura lumbar fisiológica, comprimiéndose los bordes anteriores de las vértebras, aumentando la presión intradiscal (que llega a ser mayor que en bipedestación) y sobrecargando los ligamentos y tejido conjuntivo que rodea los discos intervertebrales, favoreciendo su rápida degeneración (Figura 10).
Para estos autores la silla convencional es considerada como uno de los agentes más perjudiciales para la salud de nuestra espalda, por la inestabilidad vertebral que origina, proponiendo modificaciones al diseño clásico, con la idea fundamental de mantener en todo momento la lordosis lumbar fisiológica.
El hecho de poder mantener la lordosis lumbar fisiológica mientras estamos sentados nos proporciona las ventajas fundamentales:
— Menor presión en los discos intervertebrales.
— La espalda se balancea mejor.
— Menor comprensión a nivel abdominal.
— Movimientos más libres de la caja torácica y diafragma (respiración más cómoda).
A) Utilizar una silla con el asiento en un plano inclinado hacia delante, tal y como propone Mandal (27) y Tegiacchi (4), con una inclinación de 10° a 12°, que nos proporciona una correcta alineación de todo el raquís, incluida la región cervical, permitiendo que el tronco forme respecto al fémur un ángulo de 110° a 120°. Normalmente carecen de respaldo que es sustituido por un apoyo para las rodillas. Este tipo de sillas, de diseño ergonómico avanzado, no resultan muy adecuadas para su utilización en clínica, pues bloquean los movimientos de las piernas, entre otros inconvenientes.
B) Utilizar sillas que proporcionan una flexión de la cadera de 45°, manteniendo los músculos anteriores y posteriores del cuerpo en equilibrio, guardando una similitud con la postura que adopta un jinete al montar a caballo. Se trata de sillas que tienen un asiento convexo que permite una colocación de las piernas a horcajadas (en silla de montar) (Figura 11). Este tipo de taburetes permiten que la pelvis adopte su posición natural (inclinada hacia delante) manteniendo la forma en “S” de la columna vertebral y conservando la lordosis lumbar fisiológica, disminuyendo así la presión a nivel de los discos intervertebrales, entre otras ventajas. Además, al mantener recta la espalda y correctamente alineada nos proporciona una posición natural de los hombros, brazos y cuello, facilitando los movimientos y disminuyendo la fatiga (Figura 12).
Al sentarnos en este taburete, la altura va a ser mayor que la alcanzada en uno convencional, por lo que resulta imprescindible adaptar a la nueva altura todo el plano de trabajo.
Este tipo de taburetes tienen su origen en la disciplina conocida como hipoterapia, que desde hace mucho tiempo es utilizada para rehabilitar a pacientes con enfermedades neurodegenerativas y traumatológicas, en base a conseguir una postura correcta y en equilibrio, manteniendo la pelvis neutra y el torso en equilibrio.
A pesar de que tienen poca difusión en nuestro medio, que pensamos se debe por una parte a su desconocimiento y por otra a la falta de “estética” en la postura adoptada, creemos que es una alternativa muy útil para lograr una adecuada higiene postural durante el trabajo en posición de sentado.
Trabajar de pie
En determinadas situaciones puede ser aconsejable utilizar la postura “de pie” durante el trabajo, fundamentalmente en los casos:
— Cuando el paciente no puede tumbarse.
— Cuando se requiere que el paciente esté sentado.
— En tratamientos muy breves.
— Cuando es imposible mantener una postura correcta al sentarnos.
Cuando estamos en bipedestación la presión intradiscal es superior a la que se produce en decúbito, pero es menor que en la posición de sentado. Hemos de tener presente que permanecer de pie con la espalda recta va a suponer mucha menos carga sobre la columna vertebral que permanecer sentado, siempre que mantengamos una postura ideal, pero si se prolonga en el tiempo dará lugar a una fatiga muscular que originará cambios posturales perniciosos con descompensaciones y asimetrías en la columna vertebral.
El modelo postural que debemos perseguir al trabajar de pie, incluye (Figura 13):
— Postura erguida manteniendo la curvatura natural de la columna vertebral.
— Extremidades inferiores alineadas, con un reparto del peso uniforme sobre ambos pies.
— Los pies deben estar separados entre sí (aumento de la base de sustentación).
— Pelvis en posición neutra.
— Rodillas extendidas.
— Hombros paralelos al suelo y coincidiendo con el eje de gravedad corporal.
— Cabeza erguida, en ligera flexión.
Al permanecer de pie se ven implicados más músculos para mantener el equilibrio postural, a diferencia de la posición de sentado, apareciendo un mayor gasto energético y un cansancio de la musculatura de la espalda y miembros inferiores. Además esta postura da lugar a una sobrecarga circulatoria, con un enlentecimiento de la circulación venosa, favoreciendo los pies hinchados y doloridos.
Al trabajar en posición “de pie” el paciente va a permanecer sentado o sentado reclinado, debiendo vigilar la altura de trabajo para no caer en el frecuente error de echar la cabeza y los hombros hacia delante, curvando la espalda, con lo que sometemos a los músculos y columna vertebral a un esfuerzo excesivo, desencadenando una fatiga precoz.
Si tenemos que trabajar de pie debemos procurar, además de adoptar la postura correcta, seguir las siguientes recomendaciones:
— Cambiar de postura frecuentemente.
— Intentar moverse y no estar parado.
— Trabajar con los brazos a la altura adecuada (plano de trabajo un poco más alto que los codos del operador).
— Los hombros no deben estar caídos.
— Adelantar ligeramente una pierna y desplazar el peso del cuerpo sobre la misma, alternando periódicamente un pie tras otro.
— Manos lo más cerca posible del cuerpo.
— Disponer de un reposapiés de 10-15 cm. para apoyar, de forma alternativa, una de las extremidades.
— Alternar la postura de pie con la de sentado.
A la hora de adoptar una postura de trabajo determinada, independientemente de la técnica de trabajo que utilicemos (en solitario, cuatro manos, etc.), hemos de tener presente:
— Ninguna postura es tan perfecta que pueda mantenerse durante mucho tiempo sin fatigar a un grupo muscular o producir cansancio.
— Hay pacientes a los que resulta imposible colocar en la posición de trabajo óptima, siendo nosotros los que tendremos que modificar nuestra postura ideal de trabajo, adaptándonos a las limitaciones del paciente.
Consejos para la rutina diaria
Intentar adoptar siempre la postura ideal durante el trabajo, ya sea en sedestación como en bipedestación, evitando las posturas viciosas.
La presencia de sobrepeso va a suponer una carga excesiva para la columna vertebral (y también para las rodillas y caderas), predisponiendo a la aparición de patología a nivel de los cartílagos articulares. Además va a reducir la movilidad corporal debilitando los músculos encargados de mantener la estática de la columna vertebral, facilitando las deformidades y la aparición de procesos degenerativos. Se impone un control cuidadoso de la dieta.
Evitar los zapatos de tacón alto y los de plataforma, que van a aumentar la curvatura lumbar e inclinan la pelvis, provocando un desalineamiento de toda la columna vertebral.
No utilizar pantalones muy ajustados (vaqueros) que pueden debilitar la musculatura abdominal, alterando la estática de la columna vertebral.
Dormir en colchón duro, preferiblemente en decúbito supino y lateral con las rodillas flexionadas. No se debe dormir en decúbito prono pues aumenta mucho la lordosis lumbar.
La práctica rutinaria de una deporte es muy aconsejable, ya que cuanto más robustos sean los músculos abdominales y de la espalda, mayor será la estabilización de la columna vertebral. Lo importante es que se realice con un entrenamiento progresivo y mantenido, evitando los sobreesfuerzos. No existen deportes indicados o contraindicados, pero sí que algunos pueden forzar demasiado la espalda si se realizan de forma brusca o sin la preparación previa adecuada.
Deportes como andar y correr sobre suelos blandos, nadar (evitando el estilo braza y mariposa), montar a caballo, ciclismo (con sillín y manillar a la altura adecuada para no encorvar la espalda) siempre que se practiquen de acuerdo con la capacidad de rendimiento de nuestro cuerpo, van a ser muy beneficiosos.
Deportes como el tenis, squash, jogging, fútbol, etc. van a requerir un entrenamiento previo importante para evitar forzar demasiado las articulaciones y no tener un efecto nocivo sobre la columna vertebral.
Intentar realizar diariamente ejercicios gimnásticos (10 minutos al finalizar la jornada) encaminados a fortalecer la espalda. Se trata de ejercicios de movimientos, fortalecimiento y estiramiento de los músculos implicados en la columna vertebral. Pueden utilizarse algunas de la muchas tablas que existen al respecto.
No desdeñar los efectos relajantes de un buen masaje de espalda, que además de la relajación muscular nos va a proporcionar una relajación emocional, desconectando del estrés profesional.
Muchos de los procesos dolorosos de la espalda van a tener un origen emotivo o psíquico, por lo que en ocasiones puede ser muy útil superar los conflictos mediante alguna técnica psicoterápica.
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jueves, 19 de mayo de 2011
MONOGRAFIA PROBLEMAS DE LUMBALGIA
PROBLEMAS LUMBALES EN LA PRÁCTICA ODONTOLOGICA
CLASE: ESTOMATOLOGIA
PRESENTADO POR:
LEIDY JHOANA DIAZ
UNIVERSIDADA DEL VALLE
2011
1. Introducción
Los odontólogos graduados ejerciendo la profesión en sus consultorios privados o bien combinan este ejercicio profesional entre lo privado y lo institucional.
El ejercicio de la odontología siempre se ha caracterizado por ser una actividad profesional, que requiere de mucha precisión, acuciosidad y laboriosidad, lo cual genera mucha tensión y presión. Además, el odontólogo durante sus horas de trabajo constantemente está siendo sometido a posturas incómodas, a esfuerzos de la vista y a daños permanentes a órganos como el oído y el tacto.
La enfermedad profesional se define como aquella alteración de la salud, cuya etiología está estrechamente relacionada con el esfuerzo a que obliga la profesión que se desempeña, siendo el trabajo físico-mental el causante directo o bien el agente que desencadene la alteración patológica en el individuo. El odontólogo además de que puede desarrollar ciertas enfermedades como consecuencia del ejercicio profesional, está sujeto a sufrir ciertos riesgos y accidentes, como consecuencia de ello.
En atención a estas modalidades de ejercicio profesional, existes un estudios que permiten establecer cuáles son las enfermedades más comunes que afectan al odontólogo como consecuencia de esta profesión.
2. Planteamiento del Problema
Los odontólogos son personas que pasan de 8 a 10 horas diarias en el consultorio dental, de 5 a 6 días a la semana. El tiempo promedio de ejercicio profesional del odontólogo es de 25.48 años, a través de los cuales se pueden desarrollar enfermedades de tipo profesional.
La enfermedad profesional se desarrolla por la tensión y presión a las cuales están expuestos diariamente los odontólogos, lo cual genera estrés, y éste a su vez desarrolla una serie de complicaciones sistémicas secundarias. Otras causas pueden ser los materiales que se utilizan para realizar los diferentes procedimientos dentales, las diferentes posturas de trabajo del odontólogo y el forzar constantemente los sentidos de la vista, audición y tacto.
En atención a estas modalidades existen estudios actualizados que nos permiten establecer cuales son las enfermedades relacionadas a la profesión más comunes que afectan al odontólogo guatemalteco durante su vida útil como profesional.
En este estudio se determinará cuales son las enfermedades que afectan a la población odontológica guatemalteca, si existe un alto porcentaje de odontólogos que sufren de enfermedades como consecuencia del ejercicio profesional, y que parte de la población odontológica está más afectada, si la población femenina o la masculina.
3. Justificación
Como en cualquier profesión, el odontólogo debe de acomodarse a condiciones que producen estrés tanto físico como mental. Estas condiciones pueden ser por la sobrecarga de trabajo, el exceso o falta de trabajo, rapidez para realizar una tarea y la necesidad de tomar decisiones rápidas e inequívocas. Pero a diferencia de otras profesiones, el odontólogo debe de hacerlo con cada paciente que llega a su consultorio.
En cada caso se producirá tensión y estrés que dará como consecuencia síntomas variados que se pueden manifestar en los diferentes sistemas corporales.
Por lo anterior se debe de realizar una investigación que trate a cerca de las enfermedades que afectan al odontólogo como consecuencia del ejercicio profesional, para proporcionar medidas que tiendan a prevenir estos daños y prolongar la vida útil de trabajo.
4. OBJETIVOS
4.1 GENERAL:
- Establecer el porcentaje de odontólogos que sufren de enfermedades causadas por el ejercicio profesional.
4.2 ESPECIFICOS:
- Determinar qué enfermedades específicamente afectan al odontólogo
Determinar si existe alguna diferencia entre las enfermedades que presentan la población de odontólogos masculinos y femeninos
5. MARCO TEÓRICO
Las lesiones músculo esqueléticas (LME) representan un problema de Salud Ocupacional de dimensiones no cuantificadas, por su magnitud en ocurrencia y la posibilidad de no ser consideradas de origen ocupacional.
El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), señala que las lesiones o desordenes músculo-esquelétales incluyen un grupo de condiciones que involucran a los nervios, tendones, músculos, y estructuras de apoyo como los discos intervertebrales. Representan una amplia gama de desórdenes que pueden diferir en grado de severidad desde síntomas periódicos leves hasta condiciones debilitantes crónicas severas (1).
Así mismo establece el NIOSH; que los desórdenes músculo- esquelétales si han sido causados o agravados por las condiciones y/o medio ambiente de trabajo se les denomina Lesiones Músculo Esqueléticas Ocupacionales, (LMEO).
Existen controversias en relación con el origen ocupacional de estas patologías, pero es bien conocido y aceptado que ciertas ocupaciones, tareas y posturas pueden ocasionar, condicionar y perpetuar este tipo de lesión.
Las lesiones músculo-esqueléticas ocupacionales ocasionan síntomas debilitantes y severos como dolor, entumecimiento y hormigueo; productividad laboral reducida, pérdida de tiempo en el trabajo, incapacidad temporal o permanente, inhabilidad para realizar las tareas del puesto y un incremento en los costos de compensación al trabajador.
Los desórdenes músculo-esquelétales son confundidos frecuentemente con la ergonomía. La ergonomía es la ciencia de ajustar las condiciones en los lugares de trabajo y las demandas del mismo a las capacidades de los empleados. En otras palabras, los desórdenes músculo-esquelétales son el problema y la ergonomía es una solución. (2)
Las lesiones músculo esqueléticas tienen criterios más o menos precisos de diagnóstico y generalmente son diagnosticadas fácilmente, ya que cursan con dolor, su etiología es múltiple, no solo se producen por efecto del trabajo, sino que están relacionadas con otras posibles actividades extralaborales, con antecedentes traumáticos o patologías previas, y con el desgaste o degeneración de los tejidos propios de la edad.
EPIDEMIOLOGÏA
Los desordenes músculo-esquelétales están entre los problemas médicos más frecuentes, en el año 1.999 representaron la primera causa de ausentismo laboral en EEUU, con un costo anual de 13 billones de dólares. En Japón y Canadá en el año 1.998 constituyeron la primera causa de morbilidad ocupacional. (3)
En un estudio realizado por la NIOSH, en 1.989 (5) sobre lesiones músculo esqueléticas de cuello, muñeca, mano y región baja de la espalda se encontró relación con factores de riesgo tales como: movimientos repetitivos, fuerza aplicada durante los movimientos, posturas inadecuadas, presencia de vibración, y la combinación de ellos, todos estos elementos se encuentran presentes en la práctica odontológica.
- Postura. Es la relación que guardan entre sí las diferentes partes del cuerpo humano.
- Movimientos Repetitivos. Desplazamientos que realizan los diversos segmentos corporales al desarrollar una actividad. Tienen factores que los agravan o los hacen más nocivos:
- Repetitividad (número de repeticiones en la unidad de tiempo).
- Ritmos y Pausas.
- Fuerza.
- Postura.
- Además influye el aspecto dimensional del puesto de trabajo: Son todas aquellas características dinámico-espaciales del puesto de trabajo que permiten la intervención de los diversos segmentos corporales del individuo, así como los elementos del aspecto dimensional del puesto de trabajo:
· Silla,
· Altura de los planos de trabajo,
· Ángulos de confort,
· Espacio disponible,
· Superficies de apoyo,
· Distancia y ángulos visuales,
· Zona de alcance óptimo.
Lesiones Músculo Esqueléticas Más Frecuentes (6)
Distensión: Se presenta cuando un músculo, ligamento o inserción tendinosa se estiran o empujan en extremo al forzar la articulación más allá de su límite normal de movimiento, resulta de: levantar carga pesada o soportar una fuerza externa (tracción).
Esguince: Ruptura o elongación de ligamentos.
Tendinitis: Inflamación de un tendón.
Tenosinovitis: Inflamación de una vaina tendinosa.
Bursitis: Inflamación de la bolsa articular.
Miositis: Inflamación de los músculos. Primaria: Poliomiositis. Secundaria: sobredistensión muscular.
Artritis: Inflamación de la articulación: Postraumática, osteoartritis (degenerativa) y artritis reumatoidea.
Lesión por tensión repetida: Se relacionan con traumatismos acumulativos, sobre todo movimientos repetidos al final de la acción con un componente de fuerza o vibratorio.
Estos traumatismos acumulativos producen dolor, inflamación aguda o crónica de tendones, músculos, cápsulas o nervios. La cicatrización y estenosis transitorias pueden atrapar tendones, nervios y tejido vascular.
Lesiones por sobre uso: Microlesiones causadas por los efectos acumulativos de repetidas tensiones físicas sobre los diferentes tejidos, excediendo los límites fisiológicos: Tendinitis, Tenosinovitis, Bursitis, Miositis, Artritis, Atrapantes.
El odontólogo es propenso a sufrir estas lesiones músculo esqueléticas señaladas anteriormente, debido a que durante el ejercicio clínico están presentes elementos tales como:
- Flexión o rotación del cuello,
- Abducción o flexión de hombro,
- Elevación de hombro,
- Flexión de codo,
- Extensión o flexión de muñeca,
- Desviación cubital o radial de la muñeca,
- Extensión o flexión de dedos,
- Movimientos altamente repetitivos,
- Movimientos con un componente de fuerza,
- Posturas inadecuadas, además de los señalados en el aspecto dimensional del puesto de trabajo.
La postura del odontólogo durante su trabajo constituye un elemento importante a considerar, ya que las malas posturas son productoras de lesiones músculo esqueléticas. Antiguamente el odontólogo trabajaba de pie, reposando todo el cuerpo sobre una pierna, mientras que con la otra accionaba el pedal del torno, esto trae un desequilibrio para la columna vertebral y para la pierna de apoyo, con la aparición del torno eléctrico se comenzó a trabajar sentado, en la actualidad el Cirujano Bucal sigue trabajando de pie, de esta posición Bipedestada, se derivan problemas en la esfera de:
Raquis. Dolor por contracturas musculares, distensiones de ligamentos, compresión de los discos o desgaste de los bordes de los cuerpos vertebrales, artrosis cervical, cifosis y escoliosis.
Manos. Calambres, fatiga.
Piernas y pies. Dificultad en el retorno venoso, fatiga y várices.
El trabajo muscular del odontólogo la mayor parte del tiempo, es estático y requiere una contracción muscular sostenida, creándose un desequilibrio entre la actividad y el aporte sanguíneo, que, al disminuir, priva a los músculos de oxígeno y de glucosa, lo que obliga a utilizar las reservas de glucógeno e impide que se retiren los metabolitos consumidos, causando fatiga muscular, dolor agudo y tetanización. Esto se ve incrementado si el odontólogo emplea ropas y guantes ajustados.
A nivel de los miembros inferiores el trabajar de pie y la costumbre de cruzar las piernas, o el mal diseño de la silla de trabajo, dificultan el retorno venoso, produciendo varices y edemas. Todos estos problemas pueden evitarse adoptando una posición correcta. Si trabaja de pie, todo el peso descansa sobre los pies, aumentando la carga a los músculos de la espalda y, al ser una posición estática, ocasiona retardo circulatorio. Está posición solo es aceptable para trabajos cortos, que requieran gran esfuerzo (exodoncias), al trabajar sentado se reparte el peso del cuerpo entre la columna, los muslos, los brazos y los pies. La espalda debe estar recta y los brazos apoyados, con un apoyo para la mano de trabajo a fin de realizar movimientos precisos, mientras los pies se apoyan planos en el suelo.
El paciente debe colocarse en una posición adecuada, para evitar que el odontólogo adopte posiciones inadecuadas, el campo de trabajo debe situarse a la altura de la vista, para prevenir que el profesional realice movimientos de la cabeza innecesarios. (7)
Lesiones Músculo Esqueléticas más frecuentes en el Odontólogo. (8)
I.- Lesiones de Tendones: Tendinitis, Tenosinovitis.
Repeticiones a gran velocidad de gestos o movimientos sin carga
Manipulación a velocidad lenta con peso excesivo
Manipulación de peso desde posiciones inadecuadas
Fisiopatología.
Los microtraumatismos originan inflamación, ocasionado hipoxia en los tejidos, generando dolor y necrosis en éstos, posteriormente hay sustitución de este tejido por otro de tipo conjuntivo, resultando entonces una perdida de la función.
II.- Lesiones Nerviosas y Neurovasculares: Síndrome del túnel carpiano (STC), Dedo muerto profesional.
Fisiopatología.
Las lesiones canaliculares del nervio al atravesar tabiques intramusculares, músculo aponeurótico u osteofibroso, originan compresión del paquete vasculonervioso, por un vasoespasmo secundario a vibraciones.
De manera general: Compresión, estiramiento, isquemia, dolor y parestesia.
Síndrome del Túnel del Carpo.
Descrita por Paget en 1.854, como la compresión neurológica más frecuente en miembro superior, es una neuropatía traumática o compresiva del nervio mediano al pasar a través del túnel del carpo en la muñeca. Hay múltiples factores en la práctica odontológica en la generación del síndrome: trabajo repetitivo (movimiento de flexoextensión de muñeca, posiciones inadecuadas y vibraciones.
A nivel del túnel del carpo el nervio mediano origina Fibras Motoras para los músculos abductor corto y oponente del pulgar,1 y 2 lumbrical y Fibras Sensitivas para la superficie palmar de 1,2,3 dedo y mitad del anular, la superficie dorsal del 2,3 dedo y mitad del anular.
Los efectos de la compresión son generalmente debidos a la isquemia, existe un aumento de presión dentro del túnel con la muñeca en flexoextensión.
Las parestesias nocturnas se basan en un edema secundario al incremento nocturno de la presión en los tejidos, la persistencia de la insuficiencia vascular genera anoxia y daño en los capilares endoteliales con producción de edema epineural, si continua la congestión se bloquea el sistema de transporte axoplasmatico con alteraciones de la conducción nerviosa; si se prolonga los fibroblastos inician la fibrosis, esta oblitera los vasos nutrientes, lo que resulta en atrofia de los grupos fasciculares y finalmente alcanza niveles irresistibles.
III.- Lesiones Musculares: Síndromes tensiónales, repercusiones sobre discos intervertebrales.
Sobrecarga muscular por esfuerzos isométricos o repetitivos.
Luxaciones o esguinces de pequeñas articulaciones y tendones de la columna vertebral.
Marcada influencia de factores psicológicos.
Fisiopatología.
La contracción muscular sostenida, ocasiona isquemia la cual conlleva al dolor.
También la carga excesiva de pesos o desde posiciones inadecuadas produce luxaciones, esguinces y protrusión o extrusión de los discos de la columna vertebral.
Entre las patologías vertebrales más frecuentes en el odontólogo tenemos:
Cervicalgias.
Etiología: Mecánica: hiperflexión, hiperextensión.
Síndrome de torcedura y estiramiento cervical. Clínica: Dolor a los movimientos del cuello referidos a miembros superiores.
Síndrome del Trapecio. Es un dolor miofacial y ligamentoso, por contractura persistente del músculo trapecio. Las posturas de flexión cervical anterior prolongada y fija, así como las lesiones cervicales preexistentes pueden condicionar la aparición de una contractura muscular persistente y la distensión o tracción ligamentosa de las inserciones del trapecio, con el desencadenamiento de dolor.
Dolor Bajo de Espalda (DBE).
Factores Ocupacionales: trabajos pesados, trabajos monótonos, repetitivos no satisfactorios, escoliosis, cifosis.
IV.- Defectos Articulares. Osteoartrosis cervical, de rodillas, pericapsulitis de hombro.
Asociados a desgastes articulares fisiológicos y a las alteraciones de la arquitectura ósea.
Fisiopatología.
Los microtraumatismos a las superficies articulares, cartílagos y cápsulas articulares, ocasionan inflamación e isquemia, produciendo éstas dolor y necrosis de los tejidos, los cuales son sustituidos por reparaciones defectuosas que disminuyen el espacio interarticular, originándose entonces una impotencia funcional.
Lesiones del Hombro.
Síndrome de Contusión del Hombro: Este término sustituye a otros más vagos, como bursitis y tendinitis, este trastorno explica la mayoría de dolores de hombro que aparecen relacionados con tensión laboral, es común en el odontólogo, aparece luego de una utilización repetida o sobrecarga repentina del hombro, la patología comienza como una bursitis y puede progresar a una irritación del tendón o tendinitis, conforme progresa se produce ulceración del tendón, la cual origina discontinuidad en su grosor total o ruptura del manguito rotador, por lo cual también se le denomina Síndrome del Manguito Rotador.
Otras lesiones:
Epicondilitis Humeral Lateral.
Recibe el nombre de “codo de tenista” porque es una molestia común entre estos deportistas, también es frecuente en los odontólogos, la lesión ocurre con cualquier tipo de actividad con dorsiflexión repetida de la muñeca, tal como asir fuertemente con el puño. Su fisiopatología es una necrosis de la colágena en la unión del extensor radial corto del carpo hasta el epicóndilo lateral del húmero y en el origen del extensor radial largo del carpo, a lo largo de la línea supracondílea
Tenosinovitis de De Quervain.
Afecta el primer compartimiento de la muñeca. Su inicio se relaciona con el uso excesivo del pulgar, como sucede con el empuñamiento repetido. El revestimiento tenosinovial presenta inflamación leve.
En líneas generales se puede señalar que el personal odontológico se encuentra expuesto a un elevado riesgo de contraer problemas de cuello, espalda, hombros, codos y manos, como resultado del espacio limitado para realizar su trabajo, y la escasa visión asociada a la cavidad bucal. Con frecuencia, estas restricciones laborales hacen que el odontólogo deba asumir posiciones corporales estresantes a fin de lograr un acceso y una visibilidad óptima dentro de la cavidad bucal. Por otro lado, por lo general los procedimientos dentales son prolongados, y exigen una gran concentración durante la labor.
Alwwassan, et al (9) de Riyad Arabia Saudita realizaron un estudio, en el año 2.001, en una muestra de 204 odontólogos y auxiliares y encontraron que el 54,4% de ellos refirió cervicalgia y el 73,5% lumbalgia.
Las causas referidas fueron:
Estrés
Posturales: (inclinación y torsión para mejor acceso y visibilidad)
Extensión y /o flexión, torsión excesiva del cuello.
Inclinación hacia delante desde la cintura,
Elevación de hombros
Flexión y torsión general de cuello y espalda.
También se reportó un porcentaje mayor de dolor de cuello y espalda en el odontólogo que en el personal auxiliar, esto se atribuyó al estrés mental y a los hábitos posturales inherentes a la labor del odontólogo, que genera una mayor tensión en la columna vertebral mientras trabajan.
Estas diferencias entre el odontólogo y las higienistas dentales se deben a la naturaleza del trabajo de la asistente dental el cual es menos estresante, con menos tensión sobre la columna, además las tareas asignadas a las asistentes, les permiten una mayor movilidad que las que deben realizar los odontólogos, esta movilidad ayuda a evitar la carga estática prolongada sobre la columna vertebral.
Entre los odontólogos el dolor de cuello aumentaba con la edad, pero en relación con el dolor de espaldas, es más intenso en los jóvenes que en los de mayor edad, sin embargo se asume que tanto el personal más joven como el de mayor edad padecen problemas de tipo postural, similares.
A fin de minimizar o prevenir estas dolencias, los investigadores recomiendan incluir dentro de las actividades semanales del personal odontológico, ejercicios aeróbicos y de relajación preventivos, los cuales contribuirían a evitar que dicho personal padezca de limitaciones o incapacidades físicas en el futuro, los ayudaría a mantenerse productivos durante períodos más prolongados de sus vidas profesionales y también contribuiría a mejorar la calidad de atención que brindan a sus pacientes sino sienten dolor durante la prestación de sus servicios clínicos.
Rytköne y Sorainen, (10) del Finnish Institute of Occupational Health , de Finlandia en el año 2.001 en su estudio Vibration of Dental Handpieces, encontraron que las vibraciones generadas por el accionar de las piezas de mano, usadas en el ejercicio de la profesión odontológica, están ubicadas dentro de las llamadas vibraciones de alta frecuencia (1,43 – 11,06 kHz), además concluyen que ellas producen efectos en el profesional tales como patologías de conducción motora en el nervio mediano, por la asociación de movimientos de pinza y de pinza con carga.
PLAN PREVENTIVO (11)
Prevención Técnica.
Prevención Primaria (antes que ocurra la enfermedad).
Diseño ergonómico del puesto de trabajo:
· Silla.
· Altura.
· Ángulos de confort
· Espacios disponibles
· Superficies de apoyo
· Distancias y ángulos visuales
· Zona de alcance óptimo
· Aspecto dimensional del puesto de trabajo
· Condiciones ambientales adecuadas:
· Temperatura. (19-22 ° C)
· Humedad
· Ventilación
Un ambiente adverso puede ocasionar irritación, fatiga y reducción de la eficacia.
Consultorio o Cubículo Odontológico.(7)
Mobiliario: Situado tomando en consideración la localización y sistema de soporte de los instrumentos, con espacio entre el sillón dental y el mueble para que el odontólogo pueda situarse atrás del sillón.
Ubicación del personal:
Considerando la esfera de un reloj, el paciente debe estar ubicado en la posición de las 12, el Odontólogo entre las 9 y las 12 y la Asistente entre las 12 y las 3.
Lavamanos debe estar cerca de la posición del odontólogo, a una altura correcta.
Silla: Con cinco ruedas, asiento con altura regulable, para permitir que con los pies en el suelo, los muslos formen un ángulo de 90°, con las piernas, de tamaño que permita el apoyo de los glúteos; ligeramente inclinado hacia delante y con su parte más anterior hacia abajo. Respaldo de altura regulable además de proporcionar apoyo lumbar.
La del odontólogo debe tener apoyo para el brazo dominante.
El sillón dental debe ser articulado en tres o cuatro partes (cabeza, respaldo, asiento y pies), tener fácil acceso al paciente y estar ubicado de manera que permita moverse a los profesionales. Los mandos deben estar en los pies.
Los instrumentos del equipo deben estar accesibles al operador, de manera de evitar la tracción, localizados en un carrito móvil, fijo en el suelo, o fijo al equipo, que suba y baje con el sillón.
Inspecciones Periódicas
Con la finalidad de detectar alteraciones y realizar los correctivos necesarios con relación a puesto de trabajo, condiciones de trabajo, etc.
Medidas de Protección Personal (12)
El personal odontológico debe conocer los riesgos relacionados con las lesiones músculo esqueléticas, implícitos en el ejercicio de su profesión, así como las medidas que tienden a disminuir su efecto.
Adopción de medidas tales como: modificación de las actividades o alternabilidad en las mismas, disminución de sobre tiempo, disminución de la jornada de trabajo diaria. (13)
Entrenamiento y adaptación progresiva. (14)
Diseño y Mantenimiento Periódico de Equipos.
En este aspecto se incluyen desde el sillón odontológico, debido a que su mal funcionamiento obliga a la adopción de posiciones inadecuadas por parte del odontólogo y a la asunción de esfuerzos y cargas, tales como, reclinar el espaldar del sillón en forma manual, hasta la turbina y el micromotor que requieren de este mantenimiento para el control de las vibraciones generadas por ellos durante su funcionamiento.
PREVENCIÓN MÉDICA
Evaluación Médica Periódica. (15)
Para la detección temprana o incipiente de lesiones, además para observar la respuesta del personal durante el desempeño de sus funciones (en relación a LME).
El fomento de evaluaciones médicas oportunas y apropiadas, de tipo conservador al personal odontológico, con lesiones músculo esqueléticas puede contribuir a la prevención secundaria, y en los casos (en minoría), que no responden a tratamientos conservadores, que incluyen la disminución del nivel de exposición, programas de tratamientos dirigidos a todos los aspectos del problema: Psicosocial y Físico, probablemente tengan mayor oportunidad de prevenir discapacidades permanentes, como consecuencia de estos problemas.
Las evaluaciones deberán incluir:
· Manos,
· Brazos,
· Codos,
· Hombros,
· Columna Vertebral,
· Rodillas,
· Piernas.
Se realizará a través de la evaluación clínica por parte del personal de Salud Ocupacional (Médico Ocupacional), además del especialista en el área, el cual decidirá la realización de exámenes complementarios tales como: Radiografías, Estudios de Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada, o cualquier otro que considere de utilidad.
Educación (16)
Educación para la Salud del Personal Odontológico: Se deberán ejecutar programas dirigidos a la capacitación del personal odontológico, en la adopción de conductas tendientes al mantenimiento de su salud y evitar la aparición de lesiones músculo esqueléticas, tales como programas de estiramiento y fortalecimiento de grupos musculares.
Ejercicios Aeróbicos (17)
El ejercicio aeróbico mejora o previene los dolores de producidos por alteraciones músculo esqueléticas, permiten bajar de peso, reforzar el tronco y el estiramiento de las estructuras músculo tendinosas. Un programa aeróbico de 30 minutos, tres veces a la semana, es ideal para mantenerse en forma.
Se debe considerar la posibilidad de realizar ejercicios físicos que favorezcan el fortalecimiento de los músculos que sostienen la columna vertebral (extensor espinal y abdominal oblicuo). Un programa eficaz puede incluir un período de precalentamiento, alrededor de 30 minutos de actividad aeróbica (músculos del tronco) y un período de enfriamiento. También se recomiendan las caminatas y/o los ejercicios acuáticos.
Ejercicios de Relajación
El estrés puede producir un estado de contracción muscular crónica que puede desacelerar la circulación y aumentar la concentración de productos tóxicos (ácido láctico, iones de potasio) de la actividad muscular. Estos productos tóxicos pueden, a su vez, estimular los terminales nerviosos y generar lumbalgia. Los ejercicios de respiración y de relajación muscular progresiva profunda pueden ser útiles para disminuir la reacción frente el estrés. Estos ejercicios se pueden aplicar en cualquier momento del día, durante las pausas o entre un paciente y otro. (18,19)
Ejercicio I: Realizar un ejercicio de respiración es una de las formas más simples de relajarse ante cualquier situación. Dedique de 5 a 10 minutos a quedarse sentado tranquilo y a respirar profundamente. Deje salir el aire muy lentamente. Ahora, vuelva a hacer una inspiración profunda y prolongada.
Ejercicio II: Entrelace las manos y apriételas. Mientras las mantiene apretadas eleve ligeramente los antebrazos hacia la parte superior del brazo y levante los hombros hacia el cuello. En tanto mantiene esos músculos tensos, tense todos los músculos del cuello, la espalda y las piernas. Mantenga todos los músculos tensionados, cierre los ojos con fuerza, inspire profundamente, y retenga la respiración durante 5 segundos. Luego, expulse todo el aire de una sola vez. Sienta como descarga todas las tensiones.
CONSECUENCIAS DEL ESTRÉS:
Desde los modelos de la medicina actual, se considera que cualquier trastorno físico está asociado de forma más o menos directa a factores psicológicos. Está realidad ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar el estudio de las enfermedades orgánicas desde un modelo biológico, psicológico y social. (2,3)
Por otra parte, no todos los trastornos orgánicos tienen su origen en la misma medida en factores psicológicos. Las enfermedades de tipo crónico como: cardiopatías, accidentes cardiovasculares, cáncer, etc., están determinadas en gran medida por factores ambientales, sociales y de conducta. El estrés tiene también una gran relación con ese tipo de enfermedades, bien como agente desencadenante de las mismas, bien como factor que agrava las consecuencias de la enfermedad. (2,7)
Es evidente que no todas las personas sometidas a situaciones de tensión desarrollan un trastorno. El fenómeno por el cual el estrés afecta de diferente forma a las personas se puede explicar por las siguientes razones:
Predisposición psicobiológica. Existen factores de tipo biológico tanto heredado como adquirido que hacen que los órganos resistan desfavorablemente a los cambios que provoca la situación de estrés. Algunos de estos factores son la hipertensión, la obesidad, enfermedades infecciosas o nutrición. Otro tipo de factores no menos importantes, son los psicológicos, por ejemplo, un determinado patrón de personalidad puede precipitar la aparición de trastornos debidos al estrés. (5)
Patrón estereotípico de respuesta fisiológica: Aunque en toda situación de estrés se da una respuesta global de activación, la reacción fisiológica ante el estrés difiere de unas situaciones a otras y no todos los órganos son afectados en la misma medida. Así nuestro organismo es capaz de dar respuestas de alarma diferentes y adaptativas para cada tipo de estímulo. (5,6)
Sternbach encontró que en algunas personas las respuestas de activación eran siempre similares, es decir, siempre se activaban los mismos órganos, lo cual suponía un desgaste de estos y conllevaba la posterior aparición de trastornos físicos en estos órganos. Los órganos sobre los cuales se da la respuesta estereotipada de estrés se denominan Órganos Diana (sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, dermatológico, etc.). (5,6)
Fallo del Sistema de Reacción: Todos los órganos del cuerpo son activados o inhibidos por el cerebro. Estos informan al cerebro de un exceso de activación, a lo cual éste suele contestar con la inhibición de la activación en ese órgano. Pues bien, otra causa de que el estrés acabe provocando trastornos somáticos es el fallo que se produce en este sistema de autorregulación tras sobrecargar frecuentemente los órganos diana. (5)
Aunque los trastornos más graves ocasionados por el estrés son los cardiovasculares, el desajuste puede afectar a otros muchos sistemas del organismo. Esto se debe a que la respuesta al estrés está regulada por el Sistema Nervioso Autónomo y el Sistema Endocrino y estos sistemas son los encargados de activar la totalidad de las funciones fisiológicas. Es por esto por lo que una sobrecarga en la actividad del Sistema Endocrino y del Sistema Nervioso Autónomo tiene consecuencias en muchas de las funciones vitales aunque no llegue a producir un trastorno. (4,5)
Entre los principales trastornos fisiológicos que se pueden producir como consecuencia del estrés están:
Sistema Cardiovascular |
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Sistema Respiratorio |
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Sistema Gastrointestinal |
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Musculatura |
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Sistema Dermatológico |
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Sistema Inmunológico |
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Sistema Endócrino |
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PROBLEMAS REUMATOLÓGICOS
- Tortícolis
Un espasmo tónico o intermitente de los músculos del cuello, puede provocar rotación (tortícolis) o inclinación de la cabeza en dirección lateral (laterocolis), anterior (anterocolis) o posterior (retrocolis). El tortícolis habitual es un espasmo activo, doloroso y autolimitado del cuello.
En general aparecen unilaterlamente como espasmos dolorosos, intermitentes o continuos (contracciones tónicas) del esternocleidomastoideo, del trapecio y de otros músculos del cuello, que provocan rotación e inclinación en dirección lateral, anterior o posterior de la cabeza. La contracción del músculo esternocleidomastoideo produce la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto y la flexión lateral del cuello hacia el mismo lado.
El tortícolis puede oscilar desde un episodio leve hasta un trastorno acusado y de tratamiento difícil. Puede persistir toda la vida y originar una limitación del movimiento y una deformidad postural.
- Lumbalgia:
La lumbalgia es el dolor a nivel de la región lumbar baja, en la lumbosacra o en la sacroilíaca. Se acompaña a menudo de ciática, que es un dolor que se irradia hacia una o ambas nalgas y/o piernas siguiendo la distribución del nervio ciático.
La lumbalgia puede estar relacionada a problemas ligamentarios (esguinces) o musculares (distensiones) agudos, los cuales tienden a ser autolimitados, o con procesos fibromusculares, artrosis o espondilitis anquilosante del área lumbosacra, que son más crónicos.
Otra causa de la lumbalgia crónica es la distensión lumbar debido a una mala postura o malas condiciones, agravada por factores mecánicos (sobrecargas, obesidad o embarazo).
La limitación de la movilidad del raquis debida al dolor y a la hipersensibiliad a la presión de los músculos paravertebrales o de otras estructuras relacionadas con las vértebras, es frecuente en todos los procesos que afectan los sistemas musculosqueléticos y nervioso (dolor mecánico), pero puede estar ausente en el dolor visceral referido (dolor no mecánico). Por otro lado, el dolor visceral referido no es afectado por el movimiento ni se alivia con el reposo, suele ser constante y se agrava por la noche.
5.2. BASES METODOLOGICAS DEL ENTRENAMIENTO LUMBO-ABDOMINAL
Criterios Básicos para la Prescripción de los Ejercicios para la Musculatura Lumbar
Considerando el conjunto de músculos estabilizadores del raquis, la musculatura lumbar, representada esencialmente por multífido y erector espinal, juega un papel determinante. Se ha demostrado la relación entre debilidad lumbar y algias lumbares (Lisón y cols., 1998; Morini y Ciccarelli, 1998; Carpenter y Nelson, 1999 citados por López, 2004), por lo que el entrenamiento de la musculatura lumbar podría estar indicado para prevenir alteraciones raquídeas (Mannion y cols., 1997 citados por López, 2004).
La frecuencia de problemas a nivel dorso-lumbar, en muchas ocasiones, viene de la mano de una importante debilidad de la musculatura extensora del raquis lumbar, junto a la adopción de posturas higiénicamente inadecuadas, que generan tensión en las estructuras ligamentosas.
De sus características anatómicas hemos de considerar una serie de adaptaciones a nivel muscular que son importantes a la hora de analizar la adecuación o peligrosidad de los ejercicios. Un aspecto a tener en cuenta es la actividad tónico-postural de estos músculos, debido a su carácter antigravitatorio, en los que existe un predominio de fibras rojas (Tipo l), respondiendo bien ante estímulos poco intensos y de larga duración. A la hora de plantear ejercicios para su desarrollo debe respetarse su predominancia de fibras, exigiendo, por tanto, contracciones lentas, mantenidas estáticamente durante algunos segundos, y preferiblemente con cargas bajas, estímulos parecidos al papel que cubren en el organismo.
En relación al tipo de activación en el entrenamiento de la musculatura lumbar, algunos autores como Sarti y cols. (1999) o López (2004) recomiendan, en los ejercicios de extensión del tronco el mantenimiento de posturas isométricas, dada la mayor efectividad respecto a las fases dinámicas, disminuyendo así las fuerzas inerciales como factor de riesgo. En caso de realizar este ejercicio en un banco, es conveniente no exceder del 50% de flexión máxima desde la horizontal, ya que a partir de esa postura la tensión en los ligamentos se incrementa bruscamente debido a la aparición del fenómeno flexión-relajación, desembocando en aumentos en el estrés de cizalla anterior (López, 2004).
La hiperextensión lumbar es mas problemática si se realiza de forma balística, ya que se crea un momento de fuerza que supera el control muscular (Cotton, 1993; López, 2004) y conllevará hiperextensiones forzadas que aumentan los riesgos sobre las estructuras articulares, además de reducir la efectividad del trabajo muscular (López, 2004).
La alta velocidad en la ejecución del movimiento es inadecuada ya que es un factor de riesgo en las patologías raquídeas (Lisón y cols., 1996; López, 2004). Así Lisón y Sarti (1998) encontraron que la movilización del tronco a velocidad rápida en banco romano tiene un índice de peligrosidad del 60% frente al 42% cuando se realiza a velocidad lenta (López, 2004).
respecto al volumen mínimo de entrenamiento de la musculatura lumbar para sujetos con objetivos de salud, ciertos trabajos han venido a indicar que para lograr un correcto fortalecimiento lumbar es suficiente entrenar la musculatura una vez por semana, ya que se incrementan los niveles de fuerza, a la vez que se reduce la incidencia de dolor lumbar en la edad adulta (Carpenter y Nelson, 1999 citados por López, 2004).
Pese a todo debemos considerar que el volumen de entrenamiento requerido por los músculos lumbares para incrementar su nivel de fuerza es considerablemente bajo, a diferencia del resto de grupos musculares (Lisón y cols., 1998). No es necesaria una actividad que persiga una hipertrofia de los músculos lumbares, pues ésta no es imprescindible para la ganancia de fuerza ni tampoco para la prevención de lesiones a nivel lumbar. Por ello, se recomienda el fortalecimiento de la musculatura paravertebral lumbar (Pamblanco, 2000; Lisón y cols., 1998), junto al fortalecimiento de la musculatura abdominal (Lisón y Sarti, 1998), en una proporción que tienda a equilibrar las tendencias naturales tónico-fásicas.
Al igual que en el caso de la musculatura abdominal, un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación de ejercicios que desencadenan una activación electromiográfica moderada y generan bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales. (López, 2004).
Criterios Básicos para la Prescripción de los Ejercicios para la Musculatura Abdominal
Tal y como expone el Dr. Vera en su magnífico trabajo de revisión (Vera et al, 2006) las sesiones de entrenamiento abdominal debería incluir varios ejercicios, ya que no existe una única tarea que cumpla dos criterios principales, es decir, producir un nivel de activación elevado en todos los músculos del abdomen y no ejercer un estrés importante en las estructuras raquídeas (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998; Knudson, 1999; Monfort, 1998).
Así pues podemos considerar como criterios de seguridad y efectividad de un ejercicio abdominal, aquellos ejercicios que reúnan los siguientes criterios (a partir de López, 2004; Heredia y cols, 2004):
- Ejercicios que supongan una activación mioeléctrica moderada-intensa en los músculos de la pared abdominal.
- Que impliquen la mayor inhibición posible de los flexores coxofemorales.
- Que supongan un nivel de compresión inferior a 3000 Newtons.
Vera (2000) matiza que dentro de los programas de ejercicio físico y salud hay que desarrollar la musculatura abdominal, dando mayor importancia al fortalecimiento de los músculos anchos del abdomen (oblicuos y transverso).
En lo referente a la progresión, estos mismos autores (Vera et al, 2006) recomiendan la utilización de ejercicios como el curl-up (crunch abdominal) y el decúbito lateral horizontal en las primeras fases del entrenamiento abdominal con fines saludables. Posteriormente recomiendan la inclusión de ejercicios realizados en superficies inestables (ver apartados siguientes de este documento). Otras propuestas (López, 2004; Heredía y cols., 2004) también siguen estos mismos criterios al respecto de la prescripción de ejercicios abdominales en programas de salud.
El entrenamiento de la musculatura abdominal deberá ocupar un lugar de la sesión (cuando no sea uno de los objetivos principales de la misma) que no influya negativamente en la ejecución de otras tareas donde sea necesario un buen control y estabilización de tronco. Por ello se recomienda no realizarlos al inicio de la sesión, ni como parte de la fase preparatoria para la misma (Sparto et al., 1997; Van Dieën, 1996; Vera y cols., 2006).
La adecuada educación y enseñanza en la ejecución de los ejercicios tendrán una importancia capital para lograr los objetivos y niveles adecuados de activación. Dicha activación podrá ser de tipo dinámico como estáticos (isométricos). El ejercicio estático reduce las fuerzas de compresión y cizalla en el raquis (Davis y Marras, 2000; Granata y Marras, 1995; Verra y cols., 2006), pero poseen la desventaja de su influencia sobre el incremento de la tensión arterial. Actualmente (Vera y cols., 2006) se recomienda el empleo de métodos estáticos y dinámicos en combinación para un adecuado acondicionamiento de la musculatura abdominal en personas sanas y la realización de ejercicios de estabilización del tronco en pacientes con inestabilidad raquídea (Elia et al., 1996; Kennedy, 1980; O´Sullivan et al., 1997; Richardson et al., 1992; Richardson y Toppenberg, 1990; Souza et al., 2001; Vezina y Hubley-Kozey, 2000 citados por Vera y cols., 2006).
La velocidad de ejecución en los ejercicios abdominales debe ser considerada desde la perspectiva anteriormente citada de influencia sobre los niveles de activación y repercusión sobre la tensión sobre la columna vertebral. En la revisión llevada a cabo por Vera y cols. (2006) no se detallan estudios al respecto de la influencia de la velocidad de ejecución sobre las fuerzas de compresión y cizalla en el raquis, aunque los estudios realizados en postura erecta, indican que el incremento de la velocidad de movilización del tronco tiene un impacto significativo sobre las cargas ejercidas en la columna y el riesgo de lesión (Davis y Marras, 2000; Granata y Marras, 1995 citados por Vera y cols., 2006). Estos mismos autores recomiendan, por todo ello, que los ejercicios dirigidos al entrenamiento abdominal para el mantenimiento o la mejora de la salud del raquis lumbar, utilicen métodos que combinen la realización de ejercicios estáticos y ejercicios dinámicos ejecutados a velocidad lenta o moderada. Por el contrario, si el objetivo es incrementar la velocidad de movilización del tronco para mejorar la ejecución deportiva (lanzamientos, fintas, golpeos, etc.), los ejercicios deberían ser realizados a gran velocidad, ya que los efectos del entrenamiento son específicos de la velocidad de ejecución utilizada (Kanehisa y Miyashita, 1983a, 1983b; Narici et al., 1989 citados por Vera y cols., 2006).
En lo referente a la frecuencia de entrenamiento de la musculatura abdominal, debería atender al proceso de supercompensación y garantizar la recuperación suficiente para asegurar las adaptaciones y evitar el sobreentrenamiento (Vera y cols, 2006). Estos mismos autores recomiendan frecuencias de dos o tres sesiones de entrenamiento a la semana para el desarrollo de la fuerza o de la resistencia muscular en individuos no entrenados previamente. En la literatura científica, la mayoría de los programas de entrenamiento abdominal utilizan frecuencias de tres sesiones semanales en días alternos (Bell y Laskin, 1985; Cresswell et al., 1994; Demont et al., 1999; Mens et al., 2000; Smidt et al., 1989; Thomas y Ridder, 1989; Vera-García, 2002; Vera y cols, 2006). Sin embargo, dos sesiones podrían ser suficientes para el acondicionamiento de la musculatura abdominal en personas no entrenadas (DeMichele et al., 1997; Vera-García, 2002).
La intensidad vendrá determinada por el nivel del esfuerzo exigido por los ejercicios. La variación en dicha intensidad en los ejercicios abdominales vendrá determinada, entre otros factores (como el tipo de ejercicio, la velocidad de ejecución, etc.), por:
- Cambios en la colocación segmentos corporales: referida al aumento/reducción del brazo de resistencia en relación eje de giro. Ello vendrá referido a la posición de las extremidades superiores-inferiores respecto al tronco (al alejarse-extenderse se incrementará la intensidad).
- Utilización resistencias: la utilización de material adicional como forma de incrementar la resistencia que tiene que vencer la musculatura implicada en el movimiento es otra forma de variar la intensidad. Se pueden utilizar tobilleras, gomas elásticas, pesas, incluso la resistencia de un compañero. Hemos de indicar, al respecto de la utilización de este tipo de variación de la intensidad, el realizarlas en ejercicios que no someta (ya de por si) un elevado nivel de estrés sobre las estructuras vertebrales. El añadir pesos a ejercicios como el sit-up o el sit-up con rotación puede suponer un riesgo elevado y poco justificable de provocar lesiones y degeneración a nivel estructuras raquídeas.
- Variación superficies de apoyo-estabilidad: la utilización de planos inclinados-declinados influirá también como forma de intensificación de los ejercicios abdominales. Especial atención merece el hecho de prestar atención a la utilización de planos inclinados en personas con problemas de hipertensión arterial (podría ser más adecuado no utilizarlos). Además, tal y como veremos en los apartados siguientes, el manejo de los requerimientos de estabilización también tendrá influencia en la intensidad de los ejercicios.
Los Ejercicios de Estabilización Raquídea
Gran parte de las actividades de la vida diaria, solicitan patrones dinámicos multi-articulares y multi-planares que necesitan transmitir a fuerza entre extremidades. El éxito y a salud estarán supeditadas a la función sinérgica neuromuscular del centro (core), necesitando entrenar el equilibrio, la propiocepción y el control de la fuerza (Heredia y cols., 2006).
La base de esta metodología se desarrolla entorno a la realización de ejercicios con las extremidades superiores e inferiores con el fin de estabilizar la zona media para poder conseguir ejecutar el ejercicio. (Forte en Jiménez, 2005) Pero hay que entrenar buscando posiciones armónicas para evitar las lesiones (Devís y cols., 2000)
Como no nos vamos a cansar de repetir, muchas veces, el primer elemento de estabilización, adecuada progresión y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta actitud tónico postural equilibrada (ATPE) durante la ejecución de los ejercicios (Heredia, JR; Ramón, M., 2005) y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiando a dicha musculatura.
Bergmark (1989) ha clasificado los músculos lumbares y abdominales de acuerdo a su función estabilizadora en 2 grandes grupos (ver Tabla 3).
De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades básicas cotidianas pueden ser acomodadas por los músculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mínima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeñas y viables para el sistema local. En los últimos años, ha existido un gran interés en el estudio de la relación del sistema local como factor etiológico en el dolor crónico y prevención de problemas a nivel de columna lumbar.
Tal y como hemos visto un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación de ejercicios que desencadenan una activación electromiográfica moderada y generan bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales. (López, 2004).
Mantener el raquis fijado estáticamente al ejecutar los ejercicios, sin pérdida de linealidad y sin oscilaciones del tronco, reduce el estrés de compresión y cizalla en el mismo (López, 2004).
Callaghan y McGill (1995) analizaron la anatomía y control neural de la musculatura del tronco en individuos expuestos a cargas externas de cizalla y compresión con momentos equivalentes para evaluar los patrones de activación y carga en el raquis lumbar. Las tareas donde se aplicaba una fuerza compresiva externa mostraron, significativamente, mayor nivel de activación en todos los grupos musculares analizados. La presión intra-abdominal, fuerzas compresivas y de cizalla en las articulaciones fueron mayores al ejercer una carga compresiva considerando misma carga relativa y momento lumbar generado (Callaghan y McGill, 1995).
Un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación de ejercicios que desencadenan una activación electromiográfica moderada y generan bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales. (López, 2004).
Uso del Material Desestabilizador
El material desestabilizador, es aquel que emplearíamos para aumentar los requerimientos de estabilización activa, proporcionando un entorno inestable que potenciará la actividad propioceptiva y las demandas de control neuromuscular. La utilización de dicho material, su combinación y el manejo de otras variables como pueden ser la base de sustentación, amplitud y patrón de movimiento, velocidad de ejecución, etc., son algunas de la claves para avanzar en las microprogresiones en integración neuro-muscular.
En el desarrollo de ejercicios con estos requerimientos (esto podría lograrse con el empleo de pesos libres en un primer paso en progresión –donde exista cierto grado de estabilización pasiva-, o mediante el planteamiento de situaciones que favorezcan dichos requerimientos de estabilización activa, por ejemplo mediante el empleo de fit-ball), debemos considerar el progresar desde situaciones más o menos estables hacia movimientos en situaciones-superficies inestables.
Volvemos a insistir en que, el primer elemento de estabilización, adecuada progresión y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durante la ejecución de los ejercicios (Heredia, JR; Ramón, M., 2005) y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiando a dicha musculatura, buscando ejercicios cada vez más complicados y complejos en sujetos que, muchas veces, no son capaces de ejecutar ejercicios en situaciones más estables.
Realmente debemos asegurarnos de conocer los efectos del desarrollo de ejercicios sobre superficies inestable, debiendo proceder a un análisis previo a desafiar el sistema neuromuscular mediante dichos ejercicios.
Tal y como exponen Vera y cols (2000) en relación a las superficies inestables, la realización de ejercicios abdominales sobre pelotas suizas, plataformas basculantes, etc., exige una mayor participación del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. No obstante, la ejecución de estas tareas puede someter al raquis lumbar a cargas demasiado elevadas para sujetos inexpertos o pacientes con lesiones raquídeas (Vera-García et al., 2000).
El fitball ha sido demostrado como un método efectivo de entrenamiento (Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los músculos lumbo-abdominales en superficie inestable exige una mayor participación del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-Garcia y col., 2000) debido al torque que se genera al realizar ejercicios con las extremidades, superiores o inferiores. Esta situación estresa la musculatura del core estability, con el fin de estabilizar la columna, además de aumentar las demandas propioceptivas (Gambetta y col., 1999 en Cosio-Lima y col., 2003).
Con el uso del fitball en algunos ejercicios existe mayor participación de los flexores de cadera (Hildenbrand y col., 2004) esto puede deberse a que se realizaba un movimiento de crunch y era necesaria esta activación de las piernas para conseguir estabilizarse encima del fitball para conseguir la ejecución del movimiento.
El trasfondo de los ejercicio debe ser el de la estabilización activa, la cual hará que participe mayor masa muscular en el movimiento, integrando el esfuerzo muscular agonista, antagonista, sinergista y estabilizadores (Heredia, 2005).
En un interesante estudio (Vera, Grenier, MC Guill, 2000) se valoraron los posibles efectos de dichas superficies sobre la respuesta-actividad mecánica de los músculos de la pared abdominal. Utilizando el ejercicio de curl-up en cuatro situaciones (sobre banco estable, sobre fitball de 70 cm. con apoyo de pies en el suelo, sobre fitball y apoyo de pies en un banco y sobre una tabla basculante).
La ejecución del curl-up sobre banco estable dio lugar a la amplitud más baja de actividad abdominal observada en cualquier tarea.
Recientemente se ha concluido que en general los músculos estabilizadores espinales son demandados con mayor intensidad cuando se realizan ejercicio bajo condiciones inestables. Además destacan el incremento de la actividad eléctrica de los grupos musculares contralaterales si el ejercicio se realiza unilateralmente (Behm y col., 2005).
Recientemente se ha concluido que en general los músculos estabilizadores espinales son demandados con mayor intensidad cuando se realizan ejercicio bajo condiciones inestables. Además destacan el incremento de la actividad eléctrica de los grupos musculares contralaterales si el ejercicio se realiza unilateralmente (Behm y col., 2005).
6. MARCO METODOLÓGICO
Para realizar el estudio se seleccionara un grupo de xxx odontólogos, % del sexo masculino y % del sexo femenino. A cada odontólogo (a) entrevistado (a) se le practicara una encuesta personal.
Se les solicitara, que contesten un cuestionario, el cual presentaba dos partes, la primera parte para determinar cuales son las afecciones que padece el odontólogo entrevistado, y la segunda para determinar el ambiente general que lo rodea.
Con este cuestionario, los resultados indicaran que cantidad de odontólogos padecen de enfermedades relacionadas a la profesión, se determinó cuales son las enfermedades más comunes que afectan al odontólogo, y quienes presentan el mayor porcentaje de enfermedades, tanto por edad como por sexo.
7. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Al respecto del entrenamiento de la musculatura lumbo-abdominal desde una perspectiva saludable, se recomienda el atender a una prescripción según un análisis de los requerimientos individuales específicos (ATPE de base y equilibrio tónico-fásico), normalmente priorizando (salvo casos concretos) el entrenamiento de la musculatura abdominal sobre la lumbar (en relación de 2 a 1).
Se recomienda un adecuado conocimiento de las bases neurofisiológicas y biomecánicas del ejercicio con vistas a asegurar una correcta prescripción, máxime cuando se comprueba la potencialidad lesiva de algunos de los ejercicios tradicionalmente propuestos para el acondicionamiento de dicha musculatura.
El entrenamiento de estabilización raquídea puede ser adecuado en una lógica microprogresión en integración neuromuscular, aunque en muchas ocasiones, el primer elemento de estabilización, adecuada progresión y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durante la ejecución de los ejercicios y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiando a dicha musculatura.
Realmente debemos asegurarnos de conocer los efectos del desarrollo de ejercicios sobre superficies inestable, debiendo proceder a un análisis previo a desafiar el sistema neuromuscular mediante dichos ejercicios.
8. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Entre otra de las condiciones que se presentaron son los porcentaje de frecuencia, en la muestra estudiadas, se encuentran los problemas reumatológicos. Entre estos se encuentran el dolor de cuello, hombro y extremidad superior. Esta condición
Otros problemas reumatológicos, son la lumbalgia y el tortícolis espasmódico La columna vertebral es la parte de nuestro cuerpo que soporta la mayor carga durante la práctica odontológica. La lumbalgia es la distensión lumbar debido a una mala postura, agravadas por factores mecánicos como sobrecargas, obesidad o embarazo. Una mala postura durante el ejercicio profesional puede producir excesiva presión sobre las articulaciones de la columna y a su vez producir un daño crónico.
El tortícolis espasmódico también se puede presentar secundario al uso de una mala posición durante la práctica, ya que el odontólogo trata de conseguir visión directa, forzando así sus músculos del cuello
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